OPCAB的麻醉概要.ppt

非体外循环下冠状动脉 搭桥术的麻醉 北京大学人民医院 麻醉科 姜 燕 心肌的血液供应 心肌的血液供应 冠脉走向常有变异 eg.窦房结 右冠供血：55% 左冠供血：45% 毛细血管丰富，与心肌纤维数的比例为1:1 右室血供特点 室壁薄、室内压低 收缩期舒张期均能得到血供 左室血供特点 室壁厚、室内压高、小动脉垂直穿过室壁 心内膜下心肌容易缺血 70%+的血流在舒张期进入心肌 心肌的氧供 决定因素 动脉血氧含量: CaO2=Hb?1.39?SaO2+0.003?PaO2 冠脉血流(CBF): CBF=冠状动脉灌注压(CPP)/冠状血管阻力(CVR) CPP=DBP – LVEDP 心肌的氧供 冠状血管阻力(CVR) 代谢性：H+、腺甘、乳酸 血液粘稠度 自主神经系统：α、β受体 内分泌：血管加压素 、血管紧张素、血栓素A2 NO、前列腺素 左心室冠脉血流70%以上来自舒张期，收缩期仅30%以下，且分布于心外膜 心肌的氧供 特点 对氧的需要量很大，占全身总氧耗量的10~12% 安静时心肌对动脉血氧的摄取率为65~70%， 已达最大值 心肌耗氧量↑时，只能通过提高冠脉血流量（CBF）来↑氧供 供能物质主要是葡萄糖和脂肪酸，不能耐受无氧状态 心肌的氧耗 心肌收缩力 心率 心室壁张力（T ）：T =Pr/2h 术前评估（1） 心肌的供氧与耗氧的平衡如何？ 心绞痛的严重程度 心功能如何？ 心电图：心肌缺血、心律紊乱、传导障碍 心电图运动试验 超声心动图：房室、瓣膜、室壁运动 、EF 胸部X光片：肺部和心脏 加拿大心血管病学会的心绞痛分级 Ⅰ级 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在强力的，快速的或长时间的工作或娱乐时发生心绞痛 Ⅱ级 日常生活的体力活动稍受限，心绞痛可在下列情况下发生：快步行走或爬楼梯，行走上坡路，饭后行走或上楼，在寒冷或刮风时，情绪激动时，或睡醒后数小时内；步行多于两个街区或登楼一层以上引起心绞痛 Ⅲ级 日常生活的体力活动明显受限：步行1~2个街区或登楼一层引起心绞痛 Ⅳ级 稍有体力活动即会引发心绞痛，或在静息时发生 术前评估（2） 冠状动脉造影 冠状动脉的具体解剖、病变部位、 严重程度、病变远端的血管情况 左室造影 LVEF和LVEDP 放射性核素成影术 左室EF、心肌灌注 影响手术效果的危险因素 1、年龄75岁 2、女性：冠脉细小，吻合困难，畅通率低 3、肥胖：术后并发症多 4、术前不稳定性心绞痛： 5、术前充血性心衰：围术期易发生心肌梗死及心衰 6、EF40% 7、左室室壁瘤 ：术前心功能差、如室壁瘤范围大切除后左室残留容量过小，难以维持正常排血量 影响手术效果的危险因素 8、左主干狭窄90％ 9、 PTCA失败后进行急症手术或心肌梗死后7天内进行手术 10、再次冠脉搭桥术 11、合并高血压 12、合并糖尿病 13、合并肾衰 14、合并患有肺疾病 15、合并瓣膜疾患 术前治疗与用药 药物治疗主要是通过减少心肌耗氧来改善心肌供氧 硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨醇 钙通道阻滞剂 维拉帕米 （异搏定）、硝苯吡啶（心痛定） 及硫氮卓酮（地尔硫卓） β-受体阻滞剂 心得安、美托洛尔、艾司洛尔 术前治疗与用药 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 利尿药 洋地黄制剂 防止血栓形成药及溶解血栓药 硝酸甘油 松弛血管平滑肌:对静脉作用强于对动脉 以降低心脏前负荷为主，使左心室充盈压下降，心肌氧耗减少 扩张冠状动脉，对狭窄的冠脉和侧枝血管均有效 用量增加引起动脉压下降，引起反射性心动过速 口服硝酸脂类应持续到术日晨 钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 抑制窦房结、房室结的传导，减慢心率 扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏后负荷 扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血，增加心肌氧供 不同的钙通道阻滞剂的心血管作用各异，血液动力学变化不尽相同 β-受体阻滞剂 心率加快是引起围术期心肌氧耗增加、导致心肌缺血的主要因素 降低心率、心肌收缩力及收缩压→减少耗氧量 减少心肌梗塞面积，改善心肌缺血时局部血流 用于急性心梗和梗塞后病人，可以降低再梗塞率和死亡率 减少严重室性心率失常的发生率 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 强扩血管药物，降低周围血管阻力，减轻心脏后