培训课件--妊娠与肾脏疾病陶冶主任.pptVIP

* 强的松不易通过胎盘。因为胎盘可产生11-β-去氢酶,将母体循环中进入胎盘的泼尼松氧化成为无活性的11-酮基形式, 胎儿暴露剂量仅为母体的10%;以避免药物对胎儿的影响。所以被推荐用于治疗母体疾患 糖皮质激素　属于美国食品和药物管理局分类的B类药物,在人类未发现有致畸性,是治疗妊娠合并SLE最重要的药物。 凡孕前已停用强的松者,妊娠后可给予5-10 mg/d,并可作为维持量持续至分娩,若孕前已服用强的松5-15 mg/d,妊娠后若病情稳定,可维持或适当增加剂量10mg/d;若病情有活动迹象,增加强的松40 mg/d,疾病控制不理想时，最大用量可达60 mg/d 分娩时予60mg甲强龙或氢化可的松200mg静脉滴注,其后以40mg甲强龙或 160mg氢化可的松维持2天后，以产前用量维持6周。如果母亲用激素量15mg/d,不建议母乳喂养。 * 降压药的使用: 母体有高血压者需积极控制血压,有利于孕妇健康及减轻肾脏功能损害及进展。治疗的目标是将血压控制在140/90 mm Hg以下。肾上腺素能β阻滞剂不宜采用, 有引起胎儿宫内发育延迟、新生儿呼吸减少之弊; 利尿剂具有降压、消肿作用, 但可使胎儿灌注减少, 新生儿及胎儿代谢紊乱、干扰妊娠期生理性容量扩展，故不应作为治疗高血压的一线药物,但为维持肾功能,髓袢利尿剂仍可使用。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素转化酶受体拮抗剂（ARB）可导致胎儿、新生儿肾功能紊乱、尿闭、羊水过少、肾功能衰竭死亡, 不应采用。首选药物为甲基多巴(methyldopa)和拉贝洛尔( labetalol),两者都有用于孕妇的长期安全记录。常规剂量钙通道阻滞剂(心痛定Nifedipine)治疗妊娠高血压是安全的。肼苯哒嗪(hydralazine)虽然也有用于孕妇的长期安全记录,但长期使用(6个月以上)易产生狼疮样症状,不易与药物性狼疮或狼疮恶化相鉴别,故不推荐使用。 HELLP综合症临床表现 妊娠高血压 右上腹不适、黄疸、及牙龈出血 实验室检查 贫血、网织红细胞增加、外周血涂片可见破碎红细胞、LDH升高、PLT下降、转氨酶升高、胆红素升高等 急性肾衰竭（8%） 处理 早诊断、早治疗 妊娠高血压的治疗 糖皮质激素 补充凝血因子、新鲜血浆，纠正DIC 条件许可，尽早终止妊娠 必要时肾脏替代治疗…… 妊娠急性脂肪肝 ( Acute Fatty Liver of Pregnancy AFLP) 又叫妊娠特发性脂肪肝，多发生于妊娠晚期，起病急，病情凶、多脏器功能衰竭、母婴死亡率分别为75%和85% 病因不明 有认为与妊娠晚期的脂肪酸代谢异常或病毒感染、药物有关 AFLP的临床特点 孕35周后 伴妊娠高血压，男胎或双胎更多见 起病急，无诱因出现恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛，数日内出现黄疸、伴高血压、蛋白尿和水肿。 如处理不及时，迅速出现DIC、意识障碍、昏迷、急性肾衰竭甚至死亡。 实验室检查; 白细胞≥15*109/L，PLT减少 转氨酶、碱性磷酸酶升高， 血胆红素升高但尿胆红素阴性（但尿胆红素阳性仍不能排除） 持续严重低血糖（可与HELLP鉴别） 血氨升高较早，（肝昏迷时可高于正常10倍） PT、APTT延长，ATIII和纤维蛋白下降 血尿酸常早期升高，与血肌酐水平变化不平行 确诊需肝活检 需在DIC出现之前及时进行。肝组织弥漫性、微滴性脂肪变性、肝细胞肿胀、气球样变、炎症坏死不明显 影像学：肝脏密度增高 60%合并急性肾衰竭！！！ 妊娠急性脂肪肝的治疗 早诊断、早治疗。 一旦诊断或怀疑，立即终止妊娠，大多数患者肝功能可以恢复。 积极纠正水、电解质及代谢紊乱。 纠正低血糖。 成分输血，补充凝血因子等。 血浆置换 血液透析 人工肝治疗 四、慢性肾脏病与妊娠 慢性肾脏病患者的妊娠结局 1、稳定 2、加重但可顺利度过 3、恶化致急性肾衰，妊娠终止，可遗留不同程度肾功能损害。 妊娠对慢性肾脏病的影响 高滤过综合症 高凝状态 免疫反应 CKD患者妊娠期间的危险因素 血压 血压正常，肾功能正常或轻度损害，妊娠成功机会较大； 血压增高或控制不理想或有中度以上肾功能不全，出现孕期并发症及遗留不可逆肾脏损害风险增加，胎儿预后较差 蛋白尿 蛋白尿＞2g/24h或肾病综合症范围的蛋白尿提示肾功能恶化进展的风险 肾脏病理类型对妊娠预后的影响 微小病变肾病、轻度系膜增生性肾炎、膜性肾病等预后较好 FSGS、膜增生性肾小球肾炎预后较差。 但与先兆子痫有关的FSGS预后较好，多于产后40天左右恢复 IgA肾炎患者的妊娠问题 IgA肾炎的多样性 Lee4级以上患者不宜妊娠 肾活检？