培训课件--妊高征与指南比较.pptVIP

一、诊断标准 1. 血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5μmol/L（即 1.2 mg/dl）；血红蛋白轻度下降；LDH 水平升高。 2. 肝酶水平升高：ALT≥40 U/L 或 AST≥70 U/L。 3. 血小板计数减少：血小板计数100×10 9 /L。 二、诊断注意要点 1. 血小板计数100×10 9 /L 是目前较普遍采用的疾病诊断标准；但要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且150×10 9 /L 的孕妇应进行严密追查。 1991 年 Martin 提出的分类中，主要是根据血小板下降程度分为 3 类状况。 HELLP 综合征时，血小板≤50×10 9 /L 为重度减少，孕产妇严重并发症发生率40%～60%；50×10 9 /L～100×10 9 /L 为中度血小板减少，严重并发症发生率达20%～40%；100×10 9 /L～150×10 9 /L 为轻度血小板减少，孕产妇严重并发症发生率约 20%[33-34]。这样强调将 HELLP 综合征患者分类，有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险；注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管处理，避免向严重方向发展。因此，对于重度子痫前期和部分性的HELLP 综合征，注意动态实验室指标的监测非常重要。 2. LDH 升高是诊断 HELLP 综合征微血管内溶血的敏感指标，常在血清间 接胆红素升高和血红蛋白降低前出现。 3. 在考虑做出 HELLP 综合征的诊断时，应注意与血栓性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别。注意 HELLP 综合征伴有抗磷脂综合征时，易发展为灾难性抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝治疗。当针对 HELLP综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时，应当注意再次仔细排查上述可能情况。 4. HELLP 综合征孕产妇的严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠，包括：心肺并发症，如肺水肿、胸腔积液或心包积液、充血性心力衰竭、心肌梗死或心脏停搏；血液系统并发症，如 DIC；中枢神经系统并发症，如卒中、脑水肿、高血压性脑病、视力丧失、后部可逆性脑病综合（PRES）；肝脏并发症，如肝包膜下血肿或破裂；肾脏并发症，在血清肌酐水平超过 1.2mg/dl 时，伴有急性肾小管坏死或急性肾功能衰竭；胎盘早剥等。在诊断HELLP 综合征的同时注意评估有无严重并发症的发生。 三、治疗 HELLP 综合征必须住院治疗（Ⅲ-A）。在按照重度子痫前期对重要器官监测和保护及治疗的基础上（Ⅲ-A），其他治疗措施包括： 1. 有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素[2，4]。血小板计数： （1）50×10 9 /L 且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板（Ⅱ-2D）； （2）50×10 9 /L 可考虑肾上腺皮质激素治疗（Ⅲ-I）； （3）50×10 9/L 且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板（Ⅲ-I）； （4）20×10 9 /L 时阴道分娩前强烈建议输注血小板（Ⅲ-B），剖宫产前建议输注血小板（Ⅲ-B）。 2. 孕妇状况整体评估，适时终止妊娠： （1）时机：绝大多数 HELLP 综合征孕妇应在积极治疗后终止妊娠。只 有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情 况 下 方 可 在 三 级 医 疗 机 构 进 行 期 待 治 疗（Ⅱ-2C）。 （2）分娩方式：HELLP 综合征孕妇可酌情放宽剖宫产指征（Ⅲ-B）。 （3）麻醉：血小板计数75×10 9 /L，如无凝血功能障碍和进行性血小板计数下降，可选区域麻醉[35-36]（ Ⅲ-B）。 3. 其他治疗：在 HELLP 综合征治疗中必要时需进行血浆置换或血液透 析，关键是注意全面的母体状况整体评估和病因鉴别，给予合理的对症治疗和多学科管理，存在严重并发症时注意强化危重症管理（参见本指南“管理”章节）。 参与本指南执笔专家： 杨孜（北京大学第三医院） 张为远（首都医科大学附属北京妇产医院） 参与本指南修订及讨论专家： 张为远（首都医科大学附属北京妇产医院） 杨孜（北京大学第三医院） 林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院） 李笑天（复旦大学附属妇产科医院） 杨慧霞（北京大学第一医院） 余艳红（南方医科大学南方医院） 苟文丽（西安交通大学附属第一医院） 胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院） 古航（第二军医大学长海医院） 刘兴会（四川大学华西第二医院） 刘俊涛（北京协和医院） 蔺莉（首都医科大学附属友谊医院） 王榭桐（山东大学附属省立医院） 马玉燕（山东大学齐鲁医院） 陈敦金（广州医科大学附属第三医院） 张建平（中山大学附属第二医院）