培训课件--健康评估一般评估.pptVIP

临床意义 （一）局部淋巴结肿大 1．非特异性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3．恶性肿瘤的淋巴结转移 （二）全身淋巴结肿大 1.淋巴瘤 2.白血病 3.传染性单核细胞增多症 相关的护理诊断 营养失调：低于机体需要量：体重下降、机体消耗增加、摄入减少有关 营养失调; 高于机体需要量：体重上升、进食增多、运动少 有营养失调的危险：高于机体需要量 于父母肥胖有关；不良生活习惯有关 体液不足:皮肤弹性减退 与腹泻有关；慢性消耗疾病所致的营养不良 移动能力障碍：被动体位 与偏瘫所致躯体活动受限有关 活动无耐力：与慢性消耗性疾病有关 相关护理诊断 急性意识障碍：昏迷 与肝性脑病有关 慢性意识障碍：昏迷 与脑血管疾病有关 有急性意识障碍的危险 与血氨升高有关 皮肤完整性受损：压疮 与长期卧床有关 有皮肤完整性受损的危险 与心功能不全导致下肢水肿有关 体温过高：T39.0℃ 与肺内感染有关 体温过低：T35.0℃ 与使用麻醉剂有关 安全高于一切 责任重于泰山 感谢聆听! * 七、面容与表情 面具面容 面部呆板无表情，似面具样，见于震颤性麻痹和脑炎病人。 肝病面容 面色晦暗，双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝病病人。 病危面容 面部瘦削，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎病人。 1．自动体位:身体活动自如,不受限制. 2．被动体位:不能自己随意调整或变换肢体和 躯干位置，见于极度衰弱或意识丧失者. 3．强迫体位:为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位。 八、体位 （1）强迫仰卧位: 仰卧，双腿屈曲以 以减轻腹 部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。 常见的强迫体位有以下几种： (2)强迫俯卧位: 减轻脊背肌肉的紧张程 度而采取的体位.见于脊柱疾病。 常见的强迫体位有以下几种： （3）强迫侧卧位 : 病人多卧向患侧通过限制胸廓活动减轻胸痛。如胸腔积液的患者卧向患侧，利于健侧代偿性呼吸，减轻呼吸困难。 常见的强迫体位有以下几种： （4）强迫坐位（端坐呼吸） 患者坐于床沿，两手置于膝关节上或床边，此种坐位可使横膈下降，有助于胸廓和辅助呼吸机运动，增加肺通气量，减少回心血量，减轻心脏负担。见于心肺功能不全者等。 常见的强迫体位有以下几种： （5）强迫蹲位： 病人于步行不远或在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状，见于发绀型先天性心脏病。 （6）辗转体位： 腹痛发作时，病人辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛。 常见的强迫体位有以下几种： （7）强迫停立位 ： 步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以手按抚心前区。待缓解后才离开原位，见于心绞痛。 常见的强迫体位有以下几种： （8）角弓反张位: 因颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风、脑炎、小儿脑膜炎。 常见的强迫体位有以下几种： 1. 醉酒步态 ：小脑疾患、酒精中毒 、巴比妥中毒 2.共济失调步态：见于脊髓疾病。 3. 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 九、步态 4.跨阈步态:患足下垂，行走时高抬下肢，才能起步。见于腓总神经麻痹。 5.剪刀步态：由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪和截瘫病人。 6.慌张步态:起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步， 见于帕金森病 。 7.蹒跚步态:走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。 九、步态 皮肤评估 皮肤的评估 1.颜色 2.湿度 3.温度 4.弹性 5.水肿 6.皮肤损害（皮疹、压疮、皮下出血、蜘蛛痣） 颜色： 正常皮肤颜色均一，暴露部分微深，无发绀、黄染、色素沉着或脱失。 异常皮肤颜色： 1）苍白 2）发红 3）发绀 4 ）黄染 5）色素沉着 6）色素脱失 长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、首先出现于皮肤，重者可出现于巩膜黄染。 疾病见于胆道梗阻、肝细胞损害、溶血性疾病。 黄染:皮肤和黏膜发黄称为黄染 过多食用胡萝卜、南瓜、橘子后 胡罗卜素 在血中含量增多，超过2.5g/l，可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底、前额及鼻部皮肤，一般不致使巩膜和口腔黏膜黄染。 颜色 色素沉着：因表皮基底层黑色素增多，引起部分或全身皮肤色泽加深 如：妊娠斑、老年斑、正常人体的色素沉