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中国药学会-施维雅青年药物化学奖.doc
中国药学会-施维雅青年药物化学申 请 人： 电话：
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申报日期： 年 月 日
中国药学会
中文简历
申请人
姓 名 性别 出生年月日 二寸照片 籍 贯 职称 学 位 会员证号 工作单位 单位地址
（邮编） 单位电话 手 机 E-mail 传真 申请人学历和工作简历（请用100字简要介绍被推荐者最高学历和从事科研工作的经历）
论文发表情况
（注：如还需说明，可另加页）
承担课题情况
（注：如还需说明，可另加页）
（请 附 证 明 资 料）
申请人曾获科技奖励或称号情况 获奖项目或称号的名称 时间 奖励等级(被推荐者名次) 颁发部门 申请人所在科室意见
负责人签字：
公 章
年 月 日 申请人所在单位意见
负责人签字：
公 章
年 月 日 英文简历
注：姓名、工作单位、地址、邮编、电话、E-mail及简历等内容请详细填写，格式及字数不限。
（注：可另加页） 论文专利提交年来发表的优秀论文专利（内容不含在国外工作）论文专利全文用中、英文均可，但其摘要和图表必须用英文。
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