论文-糖尿病肾早期诊断研究现状.doc

糖尿病肾病早期诊断研究现状 陕西中医学院成教临床检验专业李倩 指导老师：李娟 摘要：中华医学会糖尿病分会制定的DN诊断标准为【1】：糖尿病病史（常在6~10年以上），出现持续性微量蛋白尿（UAER达20~200/ug或30~300/mg/d），即应拟诊“早期DN”；如果病史更长，尿蛋白 阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑“临床DN”诊断。近年来研究显示糖尿病在肾小球滤过膜发生变化的同时甚或之前，小管间质已存在功能损伤，且小管间质损害并不依赖肾小球病变，其改变不仅是糖尿病早期肾损害的标志，而且是决定疾病转轨的重要因素【2】。 糖尿病肾病可由多种途径损害肾脏，并累及肾脏的所有结构，从肾小球、肾血管到肾小管和肾间质。 【关键词】糖尿病肾病 蛋白尿 诊断标准 肾小管标记物 肾小管标记物可分为俩大类，尿中低分子量蛋白（LMWP）和尿酶【3】。尿α1-微球蛋白，β2-微球蛋白β2-MG，视黄醇结合蛋白RBP和CystatinC都属LMWP。期异常升高反映肾近曲小管重吸收功能障碍；尿N-乙酰β-D-葡萄糖酰苷酶NAG，碱性磷酸酶ALP，丙氨酸氨基肚酶AAP均属反映肾小管细胞损伤的尿酶。尿THP则反映远曲小管的功能。正常情况下尿中酶的含量很少，肾脏疾病时尿中酶的含量增加。现将可反映糖尿病肾小管损害的常见标记物作一介绍。 α1-微球蛋白（α1-MG） 肾小管功能损伤，重吸收障碍，尿中排泄量增加。国内外iade诸多研究都表明糖尿病患者当尿蛋白尚在正常水平时，尿α1-MG水平已经升高，其升高早于微量蛋白的出现；还早于β2-MG【4】，且在尿中含量稳定，不易受尿PH影响，因此α1-MG是筛查糖尿病早期肾小管功能损害的高敏感指标。 1.2 β2-微球蛋白（β2-MG） 当肾小球虑过和肾小管重吸收功能改变时，可引起血和尿中β2-MG的改变。当肾小球虑过功能亢进时，血β2-MG，当肾小球虑过功能减退时β2-MG升高，当近曲小管重吸收功能减退时，尿β2-MG升高。但是β2-MG在尿液中含量不稳定，受PH值影响（PH5.2）极易分解而造成假阳性，有必要结合尿液有形成分中肾小管上皮细胞的检测来判断肾小管的功能及损害程度。 1.3 尿视黄醇结合蛋白（RBP） 视黄醇结合蛋白测定是血液中视黄醇的转运蛋白，为一种低分子转运蛋白，分子质量为21200，在体内主要由肝脏细胞合成，受全反式视黄醇刺激并与之特异结合，即形成视黄醇-RBP复合物（Holo-RBP）。其主要功能是将视黄醇从肝脏转运到血中，血浆中约90%与甲状腺结合前蛋白（TTR）以1:1:1结合成三元复合物，从而阻止视黄醇结合蛋白从肾小管虑过【5】。未结合视黄醇的视黄醇结合蛋白，可自由通过肾小球，在近曲小管被重吸收【9】，重吸收率可达99.97%【10】。正常时仅有少量从尿中排出，仅为.01/min以下【11】。在DN早期，肾小管形态尚未发生明显病变时，尿视黄醇结合蛋白排泄量已显著增加。其原因有俩方面，一方面可能是由于DN早期肾小球滤过率增加，大量视黄醇结合蛋白滤出，远远超过肾小管的重吸收能力，另一方面可能是由于肾小管本身已受到损害，导致尿视黄醇结合蛋白含量增加。因此，视黄醇结合蛋白排泄量增加可作为近曲肾小管功能损害的早期诊断指标。近年研究表明，糖尿病患者在持续性微量蛋白尿出现前视黄醇结合蛋白排泄量已明显增加，提示DN早期，肾小管病变甚至早于肾小球病变，故尿视黄醇结合蛋白也可作为DN早期诊断指标之一【6】。Ellis等【14】认为，尿中尿白蛋白/尿视黄醇结合蛋白（UAER/RBP）比值是非常重要的指标，比值降低时，表明早期肾小管受损；当比值升高时，则预示肾小球损伤或同时并发肾小管损伤。 1.4 尿胱抑素C（Cystatin C） Cystatin C是一种分子量为13KD的非糖基化的碱性蛋白，是一种半胱氨酸蛋白酶抑制物。因属小分子，可自由通过肾小球滤膜，在近曲小管重吸收并代谢，不从肾小管分泌。Cystatin C存在于各种体液中，正常人尿中约0.03-0.3ml/L，而且不受性别、肌肉量、饮食、炎症、胆红素、溶血等因素的影响【7】。国外研究表明在DN前期，即尿微量蛋白尚处于正常阶段，尿Cystatin C的排除已高于健康人对照组，且Cystatin C的灵敏度优于α1-MG，由此可见Cystatin C也是反映肾小管早期损伤的灵敏指标【7】。 1.5 尿N-乙酰β-D-葡萄糖酰苷酶（NAG） NAG为来自近曲小管溶酶体的尿酶，不能通过肾小球的虑过。正常情况下，肾小管 上皮细胞以胞叶形式向尿液分泌少量的NAG酶，尿液中含量极微且尿NAG排出量相对稳定。在DN早期，由于肾小球滤出的白蛋白(Alb)在近曲小管被重吸收，激活细胞溶酶体酶，使尿NAG排泻增加，随着DN病程的进展，Alb的滤过率超过肾小管