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安徽省兽药经营质量管理规范 检查验收申请表 申请单位名称： （公章） 经营地址： 　　　 　　 　 法定代表人： 　　　 企业负责人： 　　　 联系人： 　　　 联系电话： 　　 　 申请类别：兽用生物制品□ 其他兽药□ 申请日期： 年 月 日 安徽省农业委员会制 表一 1.单位名称 2.开办时间 3.经营地址 邮 编 4.仓库地址 邮 编 5.法定代表人姓名 电 话 6.法定代表人住址 邮 编 7.负责人姓名 电 话 邮 箱 8.联系人姓名 电 话 传 真 9.经济性质 10.经营方式 11.经营范围 12.年营业额 （万元） 13.年利润额（万元） 14.人员组成 人员总数 管理人员 技术人员 其他人员 15.兽药GSP实施 情况介绍（可附页） （盖章） 年 月 日 1.组织验收的兽医部门意见 （盖章） 年 月 日 1.备 注 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、生化药品、中药制剂、中药材（中药饮片）、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。 3. 经济性质系指国有、集体、外资、合资私营。 表二 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序号 姓 名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 注：填报本表时，请将法定代表人身份证，单位负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。表三 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 营业场所 及辅助、 办公用房 营业用房 面积 （㎡） 辅助用房 面积 （㎡） 办公用房 面积 （㎡） 动物诊疗 场所面积 （㎡） 备注 兽药仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 （㎡） 冷库 面积 （㎡） 阴凉库 面积 （㎡） 常温库 面积 （㎡） 特殊管理兽药专库面积 （㎡） 设施设备 序号 主要设施设备名称 规格型号 数量 备注 说明：1. 根据单位经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。 序号 文件资料名称 适用范围 1 基本情况说明； 全部 2 复印件 新设单位除外 法定代表人身份证复印件 全部 单位负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的学历证书或专业技术职称证书复印件 全部 和仓库的平面布局图 全部 经营场所和仓库的使用证明复印件 全部 设备及其图片和说明 全部 兽药经营质量管理文件 全部 兽药记录样表 全部 1已销售或拟销售兽药生产的《兽药生产许可证》、《兽药GMP证书》和产品批准文号复印件 11 进口代理商的《兽药经营许可证》、《营业执照》和《进口兽药注册证书》复印件。 经营进口兽药单位适用 1与生产单位签订的非国家强制免疫兽用生物制品代理销售合同复印件（合同上应注明销售的品种） 经营国内单位生产的非国家强制免疫兽用生物制品单位适用 1与进口代理商签订的兽药经销合同复印件（合同上应注明经销的兽药品种），以及该进口代理商是境外单位在国内指定的唯一代理商的证