2015血液透析感染预防的国内外进展.docVIP

血液透析感染预防的国内外进展 近年来，随着我国终末期 肾脏病(End Stage Renal Disease，ESRD ) 患者数量不断增多，血液透析作为肾脏替代治疗的主要方式之一，已在各级各类医疗机构中得到广泛开展和应用。虽然医疗技术在不断发展，但血液透析患者的死亡率仍然较高。据国外文献报道， 感染是导致 E SR D 患者死亡的第二位原因，仅次于心血管疾病 【 1- 2 】。感染不仅加重了患者的病情，降低了生活质量，还增加了经济负担，直接影响医疗质量与患者安全。因此，血液透析所引发的感染及其预防，已成为全球性突出的公共健康问题，并引起卫生行政部门及各级医疗机构管理者的高度关注。 血液透析患者可以发生多种类型的感染，包括病毒感染、细菌感染、真菌感染等【3】 感染传播的途径主要有：血液传播、空气传播、呼吸道传播、胃肠道传播等。本文主要针对血液透析室经血液传播的病毒及细菌性的感染预防进行综述。 1 国内外血液透析室感染现状 国外调查显示 ： 血液透析患者透析1 年内死亡率为 20％，而 5 年死亡率超过 20％。感染是血液透析患者主要死亡原因之一，占全因死亡的 14％，仅次于心血管疾病 【 1 -2】 。感染导致死亡率升高，主要是因为感染不仅对患者本身造成直接影响，同时又间接成为心血管疾病危险因素【4】 。而美国自1993年以来，由于血行感染 (Bloodstream Infections，BSIs) 和血管通路所致的感染，血液透的感染是导致析患者住院率急剧升高【5】 。 我国也曾多次报道血液透析患者丙型肝炎(以下简称丙肝) 的暴 发性事件【3】 。暴发丙肝的感染率为 32．7％～56. 9％不等[ 3,6] ,而血管通路所致的感染中，中心静脉插管患者的感染率最高，约为 27． 1每一百患者月，占所有感染的 77％(自体动静脉内瘘和人工血管所致的感染占23％)[ 7], 金黄色葡萄球菌是血管通路相关性感染最常见的致病菌，约占所有感染的 27． 7％～50． 0％，其次是凝固酶阴其次是凝固酶阴性葡萄球菌 。 2 血液透析感染的相关危险因素 血液透析患者是一个特殊的群体，比普通人有更高的感染发生率。其主要原因有 ： 营养状态较差 ； 机体免疫力低，多数患者存在免疫缺陷 ； 反复动静脉内瘘的穿刺和深静脉置管，使得血液暴露的机会增多 ； 血液透析需要体外循环，经血传播疾病的感染概率增多 ； 每班护理人员需要护理多个患者，增加了感染传播的风险 ； 透析班次间交替的时间紧张，机器消毒程序及通风可能不能很好地完成 ；反复住院或手术导致的院内感染等 【3, 8 -9 】。 3 血 液透 析感 染预 防和管理的相关策略 3． 1 透析室的合理布局 血透室严格界定清洁区和污染区。清洁区包括独立的配药间 (避免使用配药车配药) 和清洁物品的储存间，污染区包括独立处理血标本和其他实验室标本的区域 、污物处理 间、垃圾存放间等。清洁区域必须与污染区严格分开 【 9 ,1 0 】。每 4 张床应配备一个洗手池，且必须配备洗手液和干手装置。每个透析单元应有足够的空间，床与床之间的间距应达到 4 尺 (1 尺 = 33． 33cm )，单个 透析单元的面积至少有 80 平方尺。如果有开放性结核的患者，需要设立空气隔离间和单独的等候区。乙型肝炎患者须设立隔离间 【 1 0】 。在设计透析用水输送系统时，要尽量避免使用没有作用的管路分支或水龙头，以免滋生细菌 【11】。 3 ． 2 个人防护设备 (Personal P rotective E quipm ent，PP E) 的使用 个人防护设备为医护人员的眼睛、面部及手提供机械屏障。美国职业安全健康管理局 (O SH A )要求血液透析室的工作人员必须佩戴 PPE 。血透室的个人防护装置包括隔离衣、面罩、护目镜、口罩、手套。隔离衣一般需要遮住上肢和身体的大部分 (从颈部到大腿或以下部位)，且需要配备不同大小的隔离衣，以保证不同工作人员的需求。血透室护理人员在进行穿刺、上机或下机等可能导致血液喷出或溅出的操作时，应该佩戴 P PE 。PP E一旦被血、体液、分泌物防污染时，应及时更换。医护人员离开透析间时，必须脱下 P PE ，以预防透析室外的环境被污染 【9, 1 2】 。 3． 3 清洁和消毒 透析室应该制定清洁消毒规范，其中包括在消毒程序之前的机械性清洗。如果生产商明确规定了物品的消毒方法，遵循其指示即可。对于消毒剂和灭菌剂，要严格按照其生产商的要求使用，包括接触时间和浓度 。患者透析结束后，必须擦拭环境表面。其中包括 ： 透析床或透析椅、工作台面、透析机的表面。医疗器械必须遵守医院的消毒规范。患者与患者之间必须清洁消毒的器械有 ：剪刀、止血钳、夹子、听诊器、血压计袖带。如果物体表面有肉眼可见