病历书写规范35442课件.pptVIP

病历书写规范与管理制度 泰州市大泗镇卫生院 陈同金 病历书写规范与管理制度总 则 1、为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。 2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。 3 、 病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。  4、病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。 5、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。  病历书写基本要求 1、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《四川省住院病历质量评分标准》中有关质量要求进行书写。 2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔，严禁用铅笔。 3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。  病历书写基本要求 4、病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。 5、