教学查房高钾血症.docVIP

ICU教学活动记录表 活动类别 教学查房 主持人 陈天明副主任医师 教研室 ICU教研室 承担科室 ICU 时间 2015年6月21日 地点 ICU病房及办公室 参加人员 本科医师 陈远平医师 轮科医师 林俊锋医师、匡奕亮医师、何凤生医师、钟映明医师 活动目的 通过查房，使所有临床医师掌握高钾血症的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。 病 历 摘 要 基本情况 患者，刘王祥，男，69岁，因“多尿、全身乏力2天”入院，住院号：0958997 二、病历特点 1、老年男性，急性病程。 2、患者家属发现患者近2天出现多尿，每小时解100-150ml，伴全身疲乏，无泡沫样尿，无尿痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐，无意识丧失，当时患者家属未予重视，病情逐步加重，为诊治今日来我院门诊就诊，门诊予测血糖，微机血糖未测，为系统诊治，门诊拟“2型糖尿病”收入住院，患者起病以来，精神、胃纳差，大便正常，夜间休息可，近期体重下降不详。 3、有“2型糖尿病”病史10年余，自行口服药物治疗，近期血糖控制在10-15mmol/L左右，1年前在我院住院检查，诊断“2型糖尿病 糖尿病肾病（IV期） 糖尿病周围神经病变 、右颈内动脉、椎动脉闭塞、左颈内动脉中度狭窄”，有“高血压病”病史，未规律服药，未监测血压。近期曾数次发生脑梗塞，经治疗恢复可，3月前因头晕在我院治疗，诊断脑动脉硬化症，期间出现左侧肢体关节疼痛，予对症治疗症状可缓解，2月前患者出现言语不能，诊断“右侧脑梗死”，现遗留吞咽困难，只能进食少量流质食物，否认肾炎及其他病史，无手术史，否认药物、食物过敏史，长期吸烟，每天约1-2包，多次劝阻戒烟无果。 4、查体：BP182/110mmHg，P99次/分，R 23次/分，T 37.1℃，神志清，精神稍差，自主体位，体查合作。认知力定向力正常，言语欠清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋巴结无肿大。双侧额纹无变浅，眼睑无下垂，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧鼻翼沟稍变浅，口角稍右偏，口唇红润，伸舌稍左偏。颈软，颈静脉无明显怒张，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，瓣膜未闻及杂音。腹部未查及异常，双下肢无浮肿，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌力IV级，肌张力正常，左侧肢体浅感觉减弱，右侧浅感觉正常，生理性神经反射存在，左侧Babiski征（+）、双侧Chaddock征（-）、双侧Gordon征（+-），双侧Oppenheim征（-），双侧Hoffmann征（-），脑膜刺激征（-）。 5、辅查：入院生化及心肌酶：谷草转氨酶14U/L尿素氮10.87mmol/L肌酐169umol/L葡萄糖50.25mmol/L二氧化碳结合力18.04mmol/L钾7.13mmol/L钠136.1mmol/L氯97.6mmol/L钙2.51mmol/L磷酸肌酸激酶112U/L肌酸激酶同工酶17U/L乳酸脱氢酶 257U/La-羟丁酸脱氢酶216U/L肌钙蛋白 0.37mmol/L。2015-01-07日我院颈动脉彩超：双侧颈总动脉及窦部多发软斑，右侧颈内动脉狭窄70-99%，左侧颈内动脉狭窄50-70%，右侧椎动脉闭塞。心脏彩超：冠心病声像，二尖瓣及主动脉瓣轻度反流，心脏收缩功能轻度减退，舒张功能减退。2015年2月24日头颅CT:1、考虑右侧额叶、顶叶脑梗塞，请结合临床。2、考虑右侧基底节区、左侧额叶中回腔隙性脑梗塞，请结合临床。3、提示左侧放射冠腔隙性脑梗塞可能，请结合临床。4、脑萎缩。 三、初步诊断 1、高血糖高渗综合征 高钾血症 2、2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病（IV期） 3、高血压病3级（极高危组） 4、右颈内动脉、椎动脉闭塞、左颈内动脉中度狭窄 5、冠心病（缺血性心肌病）心功能III级 6、右侧脑梗死（恢复期） 分 析 思 考 题 分 析 思 考 题 高钾血症的概述？ 高钾血症的病因？ 高钾血症的临床表现有哪些？ 高钾血症的检查及其特点？ 如何诊断高钾血症？ 高钾血症的治疗有哪些？ 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 病房内 顺序进入病房 听取管床医师汇报病历、同时检查病历 住院