2016六章四节 护理文秘.pptVIP

第6章 医务管理文书写作 本章主要内容 第4节 护理记录文书写作 一、护理记录的含义、特点和作用 （一）护理记录的含义 护理记录是临床护理工作者按照相关的法律、法规、部门规章和诊疗技术规范，对患者在住院期间病情变化及各项护理活动等内容的一种书面记录，具有法律意义 。 第4节 护理记录文书写作 （二）护理记录的特点 1．科学性 2．规范性 3．合法性 第4节 护理记录文书写作 （三）护理记录的作用 1．护理记录有处理医疗争议的证据作用 ； 2．临床教学科研文献作用和医疗质量的评价作用 ； 3．护理行为的动态记录和诊疗的参考作用. 　 第4节 护理记录文书写作 二、护理记录的分类 1．有法律效力的 2．尚不具有法律效力的 第4节 护理记录文书写作 三、护理记录的结构与写作方法 （一）一般项目 姓名、科别、住院号或病案号、床号、页码、记录日期和时间。 （二）正文 1．危重患者护理记录。 （1）应根据相应专科的护理特点书写。 （2）内容：记录患者的主诉、生命体征、意识情况、出入液量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化护理措施、执行医嘱、治疗效果。 （3）每班至少记录1次，如遇病情变化与抢救随时记录。 （4）准确记录病人24小时出入液量 （5）出入液量总结记录时间为当日上午7：00至次日上午7：00的24小时。夜班护士在7：00用蓝笔总结，填入所划两道红线之间，未满24小时总结用蓝笔写明具体时数，如：16小时出入量总结。 第4节 护理记录文书写作 三、护理记录的结构与写作方法 2．一般护理记录 （1）新入院患者的一般情况，相关专科疾病、特点的客观反映。 （2）急诊入院患者的生命体征、患者主诉，执行医嘱及用药情况、护理措施等。 （3）记录患者新出现的症状体征，包括：情绪、神志、饮食、睡眠、体温、大小便等病情变化，治疗护理与效果。 （4）手术科室患者的一般护理记录，手术前一天应有记录，记录术前准备情况，患者有无变化，术后当日记录入手术室时间，术后回病房时间，回病房时生命体征，麻醉清醒时间，切口引流的各种管道情况等。 （5）应用危重患者护理记录，不需再记录一般护理记录，避免重复 3．手术护理记录 （1）手术护理记录内容：手术日期、手术名称、术前评估、术中管理情况、所用各种器械和敷料数量的清点、核对。 （2）巡回护士和手术器械护士签名。 （3）手术护理记录应当在手术结束后及时完成。 第4节 护理记录文书写作 四、护理记录文书的写作要求 Company Logo CompanyLOGO 第1节. 计划类文书写作 第2节. 总结类文书写作 第3节. 述 职 报 告 第4节. 护理记录文书写作 第5节. 医疗机构契约类文书写作 （一）符合“病历书写的基本规则和要求” （二）记录应当使用蓝黑墨水，碳素墨水书写；不能遗失，涂改或伪造，应随病历统一保存 。 （三）护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，语句通顺，表达准确，标点正确，眉栏项目齐全。 （四）记录应使用医学术语，并由注册护士签全名，不许盖印盖 ；注册护士复签名 ；修改应注明修改日期，签全名。 （ 五）根据患者的现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录 。 （六）因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 Company Logo