2013年执业医师技能考试-病史采集万能公式.doc

2013年临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)病因、诱因 2)主要症状的特点 3)伴随症状 4)全身状态：即发病后一般状态 (发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况) 2、诊疗经过 1)是否到医院看过?曾做过哪些检查? 2)做过哪些治疗，治疗效果如何? 二、相关病史 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不 作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤? 2、主要症状特点：热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素? 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 临床上常见的热型： ①稽留热(continued fever) 是指体温明显升高达39～40℃以上，24小时内体温波动相差不超过I ℃，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等的症状明显期。 ②弛张热(remittent fever) 是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。 ③间歇热(intermittent fever) 体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 ④回归热(recurrent fever) 是指高热持续数日后自行消退，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。⑤波状热(undulant fever) 体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。 不规则热(irregular fever) 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。 新增：皮肤粘膜出血 1、病因诱因：有无上呼吸道感染、发热? 2、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、加重与缓解因素 3、伴随症状：有无肌肉血肿、牙龈口腔及内脏出血 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史：有无血友病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等病史 7、药物过敏史、手术史、月经史 二、头痛 1、病因诱因：有无劳累、紧张、饮食不当、外伤、情绪激动 2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)? 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因：有无运动、饱餐、劳累、上呼吸道感染 2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系? 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解? 6、相关疾病史：既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好? 7、药物过敏史、手术史 四、腹痛 1、病因诱因：有无饮食不当、剧烈运动、饮酒、服药、精神紧张、 2、主要症状特点：发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系? 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮? 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?