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全国注册核安全工程师培训核安全案例分析 第一章 核反应堆工程 俞尔俊 安全文化的要素1. 安全政策2. 责任分工3. 监督审查4. 程序5. 培训与考核6. 质疑的工作态度7. 严谨的工作方法8. 相互交流的工作习惯 纵深防御的五个层次： 高质量的设计、施工与运行 保守考虑 仪表 设备 保护连锁。 监测和停堆设备。 专设安全设施。 事故处置。 应急。 案例2 某实验反应堆实验元件熔化事故 某日，某实验反应堆在满功率运行，实验回路中考验着UO2 燃料元件， 8时50分，回路值班员X发现实验回路流量指示偏高，他就去调节试验回路的出口阀。为了运行中降低电能消耗，把回路循环泵旁路阀关死，仅用出口阀调节，出口阀调节十分敏感，仅1/8-1/4圈就能满足运行要求。为使调节过程中不发生低流量停堆，值班员X闭锁了低流量停堆信号。值班员X调节出口阀，但未见流量下降。8时52分，值班员X监视着流量指示，让值班员Y 再调出口阀。此时，元件破损检测仪亮起红灯，剂量值班室及试验回路工艺房发生剂量警报信号。8时54分，值班长与X、Y一起检查情况。检查结果：（1）流量仪表失灵，（事后发现仪表内功率放大管灯丝烧断）；（2）实验回路出口水温升高，超过事故值； （3）实验回路进出口水温差升高，出现异常值；（4）实验回路压力升高，出现异常值。