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- 2016-11-22 发布于浙江
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住患者液体会输错的风险事件案例分析 专家意见及点评: 本案例是由护士执行查对制度不认真所致的直接护理风险,原因和输液流程不合理有关。建议制定合理的操作流程是防范风险的重要措施。护士接到治疗单录入后应该与其他护士核对,无误后方可交与其他人配药,同一人录入电脑治疗单同时配药这个操作环节应该修改,因为无第二人查对容易产生先入为主的错误,自己会主观认定自己做的事是正确的,一定要由第二人核对方可核对出错误。 案例十一:设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 案例介绍: 设施使用不当致小儿摔倒。某医院为了使小儿在就诊时有一个好的环境,减轻儿童对医院的恐惧感,购买儿童玩具和地毯,使患儿在就诊过程中轻松地接受就诊。但患儿在玩儿的过程中无人监管使其滑到,幸好未受伤。 设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 护理部处理及措施: 给患儿营造一个良好的就诊环境的同时也要考虑患儿的安全。为了预防类似的事件发生,在设施旁放上指示牌提醒,告诫家长陪同患儿,同时护士给予一定的指引。 设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 专家意见及点评: 这个案例其实是一个安全警示案例,在就医的过程中随时可能会发生不同的风险,风险的定义中明确指出风险是不可预测的,所以安全警示牌的作用就在于提醒我们做好预防,以防范可能发生的风险事件。 案例十二:术后手术器械丢失的风险事件案例分析 病例介绍: 患者,男性,行结肠手术,术
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