培训课件_精神科病历书写规范.pptVIP

需要引起注意的问题 不同医师书写的内容不一致。 医师、护士书写的内容不一致。 替别人签名现象。 在请假的病历里多项记录互相矛盾。 医嘱内容不规范。 操作无相应记录。 首页无质控医师签名等空项。 病程记录内容不负责任。 病历书写质量一票否决制 缺入院记录 缺首次病程录 缺出院或死亡记录 缺手术记录 缺死亡前的抢救记录 缺危重病人上级医师查房记录 缺知情同意书签名（患者、家属双签名） 传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等） 其他如严重涂改、病历缺页、未在规定时间内书写等 精神科医生的含义 丁香园网站上一位年轻精神科医师的总结： 精益求精的诊疗技术；兢兢业业地服务病人；精打细算的学着生活；斤斤计较的诊疗收费；筋疲力尽地享受工作。 曾经的理想是“欧米茄+派克，听诊器+电刀”，如今的现实成了“罗西尼+英雄，约束带+电疗”。 （三）上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等（一般患者一周一次，慢性病患者一月一次）。 科主任或副高以上医师查房时间未明确要求（建议不要超过一周，2012-05-22苏州来效验时指出要求72小时以内）。查房内容包括查房