培训课件_住院病历质量评分.pptVIP

十二：一票否决项目 缺重要项目:1入院记录2首次病程记录3疑难病例讨论记录4抢救记录5死亡病历讨论记录6术前小结或术前讨论记录7授权委托书8输血同意书9手术同意书10麻醉同意书11麻醉记录单12麻醉记录13手术记录14手术护理记录15特殊检查，治疗知情同意书16病理报告单 缺一项即为丙级病历，扣26分。 十三：病历等级评价：90分以上为甲级病历，89.5——75分为乙级病历，74.5分一下为丙级病历。 住院病历质量评分标准 一.病历书写基本原则 1. 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状，体征，疾病等可以使用外文。 不符合要求一处扣0.5分、 2.严禁涂改，伪造病历 涂改（涂，刮，粘，贴，擦）一处扣10分；有伪造行为，扣26分 3、 修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名。 病例中各种记录单眉栏填写齐全（姓名，病案号等）病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分。 各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿各种记录医师、护士未签名或签名不能辨认，一处扣0.5分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分。 医疗记录与护理记录内容相一致。医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分。 医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致。诊疗医