食品流通变更许可申请(内容).docVIP

食品流通许可变更申请表 项 目 原许可事项 申请变更许可事项 名 称 经营场所 负责人 主体类型 食品安全管理人员 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 4、现场制售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、乳制品(含婴幼儿配方乳粉) □ 4、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉) □ 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 4、现场制售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、乳制品(含婴幼儿配方乳粉) □ 4、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉) □ 有效期限 自 年 月 日 至 年 月 日止 其它信息 联系电话： 传真电话： 邮政编码： E-mail： 本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月