2016株直通号文件的附件.docVIP

党员组织关系排查信息登记表 党员基本信息 姓 名 性 别 出生日期 民 族 籍 贯 健康状况 文化程度 身份证号码 入党时所在支部 入党时间 转正时所在支部 转正时间 组织关系所在地 户籍所在地 现居住地 现工作单位及职务 党员档案或其他证明材料保存处 联系电话 QQ/微信 E-mail 流动党员信息 是否为流动党员 是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容） 流出日期 外出地 外出原因 流入党支部联系人及联系方式 是否持有活动证 与党组织联系情况 经常□ 不经常□ 从不□ 失联党员情况 是否为失联党员 是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容） 与党组织失去联系时间 失去联系情形 经查找是否取得联系 是□ 否□ 查找失联党员过程 查找人签字： 年 月 日 支部对取得联系的失联党员核查处理意见 是否存在不合格表现或违纪违法行为 是□ 否□ （如勾选“是”请填写以下内容） 核查情况： 规范组织关系或党籍意见 纳入组织管理□ 不予承认党员资格□ 保留组织关系□ 停止党籍□ 退党除名□ 支部书记签字： 党支部（盖章） 年