培训课件_病历书写刘.pptVIP

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 门诊病历记录 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 初诊病历记录和复诊病历记录 患者就诊时及时完成 主诉 重点不突出、不准确、含糊其词； 主要症状和（或）体征及持续时间不准确。 与现病史不符 常见 书写 缺陷 病历不整洁；字迹潦草、不易辨认； 医学术语不规范； 医师签名不全； 病历续页缺姓名、病案号、页码号。 既往史 个人史 婚育史 家族史 病史无依次记录或记录简单、不准确、有遗漏。 体格检查顺序颠倒，有空项、漏项。 病历书写常见错误 现病史 对患者本次发病原因、病情演变过程、主要症状特点等叙述不清、不准确；缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；病史过于简单，描述不具体、欠条理性、主次不清。 病程记录 未及时或按规定时间记录； 病情变化时无分析、判断、处理及结果；死亡时间应具体到分钟，应与临时医嘱单及体温单记录的时间相吻合，无出院医嘱。 医疗机构病历管理规定 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得