特种设备安全标准化自评报告及评价申请书.doc.docVIP

附件3 特种设备安全标准化自评报告及评价申请书 使用单位名称 法定代表人 地址/邮编 传真 主要负责人 电话 手机 E-mail 使用单位概况 使用单位自评总结 自评总分 自评结果 □一级 □二级 □三级 □不达标 我单位已按《特种设备使用单位安全标准化准则》的要求进行了自评，现申请对我单位进行现场评价，本单位安全标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。 使用单位主要负责人签字： （使用单位盖章） 年 月 日 评价机构受理意见： （单位盖章） 年 月 日 说明:除签名外,其他填写内容须为电脑打印，不得手写。特种设备安全标准化自评表 企业自评人签名/日期： 主要负责人签名/日期：