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2013年风湿病学研究进展回顾（二） 医学论坛报?2014-02-21?发表评论?分享血清阴性脊柱关节炎（SpA） 发病机制 感染在强直性脊柱炎发病中的作用日益受到重视。多个研究显示，慢性牙周炎可能与强直性脊柱炎的发病相关；患慢性肠道炎症的强直性脊柱炎患者的骨髓水肿（上图）程度更高。 有专家述评称，中轴型SpA是一种新的疾病，未必是强直性脊柱炎的早期，二者在遗传、人口学特征及对药物治疗的反应方面均有显著差别。 治疗推荐意见 国际合作组在2013年发布了关于SpA及银屑病关节炎治疗及缓解目标的推荐意见，共包括5个基本原则和11条推荐意见，其中9条推荐意见与SpA的整体疾病谱相关，2条推荐意见是针对中轴型SpA、外周型SpA和银屑病关节炎的单独推荐意见。推荐提出了治疗SpA的主要目标是达到疾病缓解，次要目标是达到低疾病活动度。尽管所有的推荐意见的证据水平普遍很低，需要扩大试验进一步证实，但所有推荐意见的平均推荐强度较高。 2013年，西班牙颁布了关于皮肤科医师和风湿科医师协同管理银屑病关节炎的推荐建议，该建议由6名风湿病学专家、6名皮肤病学专家及2名流行病学家组成的专家研究小组制订。建议提出，银屑病及银屑病关节炎应由皮肤科医师及风湿科医师共同管理，包括了在筛查、诊断、转诊、评估、治疗及随诊方面的推荐意见。 生物制剂治疗研究进展 值得注意的是，改善病情抗风湿药（DMARD）治疗银屑病关节炎有了新证据。一项来自欧洲的多中心前瞻性研究表明，来氟米特治疗银屑病关节炎有效、患者耐受性好。 针对白介素（IL）-17A的单克隆抗体secukinuma可快速缓解强直性脊柱炎的临床及生物学症状，具有很好的耐受性，是替代肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂的第一个靶向治疗药物。 英国格拉斯哥生物医学研究中心进行的随机、安慰剂对照3期临床研究显示，ustekinumab能显著改善急性银屑病关节炎患者的临床症状，其是一种完全人源化IgG1κ单克隆抗体，可结合到IL-12和IL-23共享p40亚单位而发挥作用。 卡瓦纳夫（Kavana ugh）报告了戈利木单抗50mg和100mg治疗活动性银屑病关节炎的疗效研究，结果显示，在长达2年的治疗过程中，患者获得了持续的临床和影像学疗效，戈利木单抗的安全性与TNF抑制剂相似。 原发性抗磷脂综合征（APS） ?发病机制 研究显示，调节性T细胞（Treg）比例在APS中明显减少，同时，树突细胞（DC）通过诱导Treg活性，抑制APS中自身免疫性T细胞对β2GPI的反应性。该发现有望成为APS研究的一个新方向。 一项来自美国的多种族、多中心的研究显示，IgA型抗β2GPI抗体在狼疮抗凝物质（LA）阴性和抗心磷脂抗体（aCL）阴性患者中有较好的敏感性，可预测动、静脉血栓形成。 ? ?? 治疗 2013年，巴西风湿病学会提出了关于APS治疗的9条建议，简要内容包括：无症状抗磷脂抗体（aPL）阳性患者无须抗凝治疗；有静脉血栓史的患者应接受长期抗凝药物治疗，目标为国际标准化比值（INR）维持在2～3；有动脉血栓史的患者应接受抗凝和（或）抗血小板药治疗，目标为INR维持在2～3或＞3；具不良妊娠史者，应长期使用低分子量肝素预防血栓事件；aPL阳性但无血栓史的患者，在妊娠过程中无须药物治疗； 有血栓事件史的患者在妊娠过程中不推荐口服抗凝药治疗；在妊娠过程中，使用低分子量肝素或阿司匹林预防血栓形成和死胎；对于早产患者，推荐应用肝素和阿司匹林治疗；推荐使用激素、血浆置换以及生物制剂联合治疗。 ?他汀类药物可作为APS治疗的新选择。一项为期6个月的研究显示，对于aPL阳性患者，他汀类药物可显著降低其血清中炎症相关因子和血栓形成前因子[如IL-1β、血管内皮生长因子（VEGF）、TNF-α等]的水平。 伯曼（Berman）等系统综述了441例APS患者接受利妥昔单抗治疗的效果，结果显示，利妥昔单抗对75%的灾难性APS有效，可作为除激素冲击治疗、血浆置换或静脉丙种球蛋白（IVIG）、环磷酰胺等治疗之外的新选择。 血管炎 血管炎的分类 在2012年的欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会上，公布了2011年教堂山共识会议（CHCC）对血管炎进行的重新分类和命名，将原来的10种血管炎列表扩大到包括27种血管炎疾病，并确立了新的层次结构。 ?2013年，法国血管炎研究组（FVSG）及欧洲血管炎学会（EUVAS）对5个临床中心新近诊断的673例肉芽肿性血管炎（GPA）和显微镜下多血管炎（MPA）患者进行了聚类分析，最终将GPA及MPA患者分为以下5类：肾性蛋白酶3特异性抗中性粒细胞胞浆抗体（PR3-ANCA）（+）ANCA相关小血管炎（占患者总数40%）、肾性PR3-ANCA（-）ANCA相关小血管炎（32%）、非肾性ANCA相关小血管炎（12%）、心血管