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创伤失血后容量治疗引起的血液稀释对凝血功能的影响 第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科（400042） 葛衡江 目前在世界范围内,创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因,在所有年龄的死亡病例中占第4位,仅次于心血管疾病,肿瘤和脑血管疾病 。所以创伤后的急救对于降低死亡率和伤残率就显得非常重要,但是创伤后的并发其他器官系统功能的紊乱,将会大大增加创伤的救治难度和大大增加创伤的死亡率。早在上世纪中叶就有学者提出创伤后凝血功能紊乱发生率很高,而且创伤后凝血功能紊乱同创伤后多器官功能衰竭、创伤后肾功能损伤、创伤后急性呼吸窘迫综合症等密切相关。并且认为创伤后凝血功能紊乱是创伤后死亡的独立危险因素。创伤后凝血功能紊乱是多因素事件，很多原因都可以引起创伤后凝血功能紊乱的发生，本文就创伤后凝血功能的改变及创伤后容量复苏引起的血液稀释引对凝血功能影响做一综述。 一 创伤失血后凝血功能改变 创伤通过几种不同的机制引起凝血功能的改变：高凝或低凝。血管破裂、血小板和凝血因子的直接丢失、血小板功能紊乱、血浆蛋白异常、纤维蛋白裂解产物增加等原因使凝血功能降低。然而创伤引起的组织和内皮细胞损伤，大量组织因子释放入血，激活凝血系统，血小板释放血小板源物质如血栓素、肾上腺素、5-羟色胺等，这些物质在局部有收缩血管的作用，与创伤有关的缺血和酸中毒也增强凝血功能，使血液处于高凝状态。多种因素作用于凝血系统，使之产生复杂而明显的变化。 创伤后凝血功能紊乱与创伤后肾功能衰竭，急性呼吸窘迫综合症和多器官功能衰竭的发生密切相关，而且这种凝血功能紊乱一旦发生，逆转则相当困难，所以创伤后凝血功能紊乱重在预防。 创伤后早期死亡与无法控制的出血和创伤失血后凝血功能紊乱有关。虽然近年来创伤的救治水平已经得到很大的提高，但是创伤失血患者并发凝血功能紊乱大大增加了创伤失血患者的救治难度和死亡率，尤其是严重创伤患者出现凝血功能紊乱，死亡率更高，可达77%左右。 很多研究者认为凝血功能紊乱是创伤失血患者死亡的独立危险因素。Ferrara和Garrison分别在1990年和1996年就提出创伤后凝血酶原时间PT延长，将大大增加需要大量液体复苏的创伤大出血患者的死亡率。MacLend,J-B等观察了14397名创伤病人，平均创伤严重程度评分为9，1276名患者死亡（8.9％），在到达医院时有28％的患者凝血酶原时间PT异常， PT正常的创伤患者死亡率为6.3％，而PT异常的创伤患者死亡率为19.3％（P0.001）。 有研究者调查了180名死于创伤的患者，其中97.2%的死亡患者在输血输液前就已经发生了凝血功能紊乱，以凝血酶原时间（PT）延长最为常见。Karimbrohi等研究者观察研究了创伤后液体复苏前，进行性低温和酸中毒发生之前凝血功能的改变，发现中等严重程度的创伤病人，近1/4的患者入院时即有严重的凝血功能紊乱，凝血功能紊乱患者的死亡率是凝血功能正常患者死亡率的4倍。创伤严重度评分越高的患者发生凝血异常的几率越大，组织损伤越严重，凝血功能紊乱越常见，创伤严重度评分45的患者，大约有2/3存在明显的凝血功能紊乱，这些研究者 认为创伤时组织因子的释放是引起凝血功能紊乱的主要原因，其他如细胞和体液机制也参与了凝血机制紊乱的发生。Engelman等也发现严重创伤患者创伤后即刻血液呈高凝状态，与创伤程度较轻的患者比较，D-D二聚体的浓度显著升高，而蛋白C的浓度显著降低。创伤越严重，高凝状态也越明显。 Christoph等采用血栓弹力图TEG评估创伤患者创伤后的凝血功能。共测定了69名患者，75％的患者凝血功能紊乱，其中65％的患者血液呈现高凝（出现高凝状态的患者，平均创伤严重程度评分为13.1），10％的患者出现低凝（出现低凝的患者，平均创伤严重程度评分是28.6）。也表明创伤后凝血功能的改变与创伤的严重程度有关。创伤后纤溶系统的改变程度也与创伤的严重程度有关。 Karin Brohi等在创伤患者入院后立刻抽取血液标本测定APTT、PT和TT（APTT超过60秒、PT超过18秒，TT超过15秒被认为是发生了凝血病），共测定了1088名创伤患者的血液标本，其结果是：24.4％的创伤患者在入院时发生了凝血病，16.3％的创伤患者入院时PT18秒，13.1％的患者入院时APTT60秒，14.2％的创伤患者入院时TT15秒。创伤严重程度评分（ISS）≤15的患者仅有10.8％发生了上述凝血功能紊乱，而创伤严重程度评分＞15者，33.1％的患者发生凝血功能紊乱，创伤严重程度评分＞45者，61.7％的患者发生了凝血功能紊乱，表明创伤本身即可引起凝血功能紊乱，而且凝血功能紊乱的发生率与创伤严重程度相关。 Kivioja等为了评估创伤后血小板的功能，测定了14名创伤患者的血浆β－血小板球蛋白和血栓烷B2的浓度