化疗后中性粒细缺乏并发热的治疗.ppt

肿瘤病人感染的特点 宿主的易感因素 主要的病原学类型 肿瘤并发感染的临床特点 宿主易感因素 (1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷 (2)中性粒细胞减少 (3)粘膜屏障的破坏 (4)皮质激素和其它淋巴毒性药物 (5)造血干细胞移植 (6)脾切除和功能性无脾 病原学特点 60s,70s: 以 G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主 80s—至今：G+菌开始有上升的趋势 原因为：广泛应用留置静脉导管 广泛采用抗G-菌药物预防等 G+菌主要有：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链球菌属 G-菌依然主导：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等 真菌感染：主要致病菌为念珠菌，曲霉菌 耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到9%～16%，个别甚至达30%以上 混合感染多 肿瘤并发感染的临床特点 (1) 临床表现不典型,炎症反应不完全, 发热常为唯一表现 (2) 诊断困难,多次血液、体液等标本培养 致病菌的阳性率不一致 (3) 感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消 化道、皮肤软组织和血流 (4) 感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高 中性粒细胞缺乏/中性粒细胞缺乏伴发热定义 中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义： – ANC＜0.5×109/L或预计48小时内 ANC将＜0.5×109/L 术语“严重的”有时被用于描述ANC＜0.1×109/L的中性粒细胞减少 中性粒细胞缺乏伴发热(粒缺性发热)的定义： – 单次口温测量≥38.3℃或口温≥38.0℃且持续＞1h 不主张测腋温及肛温 Febrile Neutropenia（FN） 临床评估 低危患者 中性粒细胞缺乏预期在7天内消失 无活动性内科合并症 良好的肝肾功能 这些低危特点最常见于实体瘤患者 不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗。 高危患者：符合以下任一项标准 严重中性粒细胞缺乏（≤ 0.1×109/L ） 或预期中性粒细胞缺乏持续＞7天 有任一种内科合并症，包括： 血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻 胃肠道症状，包括腹痛、腹泻 新发的神经系统或精神状态的改变、 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染 新出现的肺部浸润或低氧血症，或有慢性肺部疾病 肝、肾功能不全（定义为转氨酶水平＞5×正常值、肌酐清除率＜30mL/min) 。 MASCC感染风险评估 初次评估的实验室检查及细菌培养 对于有呼吸道症状和体征的患者应行胸部CT检查，以排除肺炎。 有临床指征时，应对其他部位（ 头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。 初始经验性抗菌药物治疗 高危患者需要住院静脉应用经验性抗菌治疗 推荐单药治疗 抗假单胞菌β内酰胺类，例如头孢吡肟 碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南-西司他丁） 哌拉西林-他唑巴坦 不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰氏阳性球菌活性药物）作为标准初始抗菌药物的一部分。 特定情况下可以考虑使用。 ①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据； ②影像学确诊的肺炎； ③在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌； ④临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时出现发冷或寒颤以及导管穿刺部位周围蜂窝织炎，导管血培养阳性结果出现时间早于同时抽取的外周血标本）； ⑤任一部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植； ⑦已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎。 有并发症（例如低血压和肺炎）、疑有或确诊为抗菌素耐药： 在初始方案基础上联合使用其他抗菌药物（氨基糖苷类、氟喹诺酮类、和/或万古霉素） MSRA： 早期加用万古霉素、利奈唑胺或达托 霉素。 VRE： 早期加用利奈唑胺或达托霉素。 ESBLs：考虑早期应用碳青霉烯类。 KPCs：考虑早期应用多黏菌素-黏菌素或替加 环素。 IDSA 2002与2010指南对比 IDSA 2002与2010指南对比 如果首先应用万古霉素或其他覆盖革兰氏阳性微生物的抗菌药物，那么在未发现革兰氏阳性微生物感染证据时应在给药2天后停用。 初始应用标准剂量的抗菌药物治疗后血液动力学仍不稳定者，应使用抗菌谱广，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物。 对有持续性发热、接受4－7天广谱抗菌素治疗且未找到感染