咳嗽的診断及护理.docVIP

第二章 咳嗽 咯痰 第一节 意义及过程 一、意义： 咳嗽是一种保护性反射动作，借助咳嗽动作可将呼吸道内的异物和分泌物排出体外。但是若为频繁的刺激性咳嗽，因影响休息与睡眠，则失去其保护性的意义。咳嗽的病程、节律、性质、音色及出现时间的不同，其临床意义也不尽相同。急性骤然发生的咳嗽多见于急性上呼吸道感染、急性支气管炎、大叶性肺炎等，慢性长期持续咳嗽多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等；单发性咳嗽多见于喉炎、气管炎、支气管炎等，发作性咳嗽多见于异物吸入、百日咳、支气管哮喘、支气管结核等，周期性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张、空洞型肺结核等；干性咳嗽多见于慢性喉炎、急性支气管炎、气管受压、支气管内新生物或异物等，湿性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核等；晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、烟瘾者，昼间咳嗽多见于支气管和肺部炎症及心衰者，夜间咳嗽或咳嗽夜间加重多见于肺结核、支气管淋巴结核及慢性左心功能不全；咳嗽声音嘶哑见于喉炎、喉结核、喉癌等，咳嗽无声或声音低弱可见于极度衰竭或喉返神经麻痹的病人，金属声咳嗽可见于纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌压迫气管所致，鸡啼样吸气声是百日咳的特征。咯痰是呼吸道内病理性分泌物，凭借支气管上皮的纤毛运动，支气管肌肉的收缩与咳嗽时气流冲动，将呼吸道内分泌物及其所含的细菌、灰尘粒等物从口腔排出的动作。由于各种病因和组织受损的情况不同，可形成各种性状的痰液，因此，对痰的色、量及粘稠度的仔细观察有助于某些疾病的诊断。 二．过程 咳嗽、咯痰的全过程可以分为四个步骤在短而深的吸气之后，关闭声门，膈下降，继而呼吸肌和膈肌快速收缩，增加胸内压力（上升至约100mmHg或更高），然后，呼气冲开关闭的声门，肺内高压空气喷射而出，同时将异物排出（在成人通过声门的空气速度约为960km/ hr）。咳嗽后的吸气及呼气恢复。 由于关闭声门对建立胸内外压力差很重要，故对于气管切开或放置气管内管的患者来说，其咳嗽的效果较差，因此应借助人工负压抽吸而排出痰液。 第二节 原因及机制 一．原因 咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽来自呼吸道粘膜，部分来自呼吸道以外的器官与组织。刺激呼吸道咳嗽的常见原因有： 1．炎症性刺激 由于细菌或病毒引起的气管炎、支气管炎、咽喉炎、肺炎等造成呼吸道粘膜水肿、充血，乃至糜烂等炎症性反应；也可以是由于鼻水不由鼻孔流出而由鼻咽倒流，部分可能呛入呼吸道，以小儿为多见，或由胃、食道返流出的内容物呛入呼吸道而引起的炎性反应。 2．机械性刺激 通常是由灰尘粒、烟、小异物或食物呛入气管中，或呼吸道受到来自其内、外的压迫、牵拉所造成，如支气管癌、肺癌、肺不张、胸腔积液、气胸、纵膈肿瘤、主动脉瘤等疾病。 3．化学性刺激 通常是来自于所吸入的有刺激性的气体，如香烟、亚硫酸气体、盐酸气体、氨气、氯气等。 4．温度性刺激 通常是由于吸入高温或过低温的空气所致。 5．来自呼吸道以外的刺激挖耳或耳部疾患引起咳嗽，如中耳炎；腹部损伤或手术、腹部脏器病变，如胃炎；食道疾患，如食道炎、食管裂孔疝、食管肿瘤压迫气管；特殊的精神症状等。 咳痰是气管、支气管与肺实质受到理化因素的刺激或由于过敏及感染，使呼吸道内粘液腺分泌增多，毛细血管通透性增加，其渗出物与粘液混合形成痰液，再经咳嗽排出体外。 二．机制 咳嗽中枢位于延髓呼吸中枢旁。咳嗽刺激一般经过迷走神经、三叉神经和吞咽神经传递到咳嗽中枢。迷走神经广泛分布于耳、咽、喉、支气管、胸膜、肺及内脏各处。刺激首先作用 于迷走神经的感觉支而后传递到脑干的咳嗽中枢，经由传出神经再通过喉下神经、膈神经及腹腔的脊神经分别将反射传到声门、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽、咯痰。 三．痰的性质 痰液的成份主要包括水、蛋白质、粘液蛋白、多糖、电解质、粘膜脱落细胞及血球细胞等。痰液的多少随病因和病程的不同而异。抽烟、吸入微尘粒、细菌与病毒的感染、过敏、空气污染、刺激性化学物质的吸入、季节因素等常可造成痰液增多。一般情况下，痰量渐多则提示病情加重，反之，则提示病情好转。正常情况下，痰液为无臭、无色略为透明的粘液状，但在病理状态下，则可呈恶臭或呈现出多种不同的颜色，如黄色浓痰见于呼吸系统的化脓性感染；棕色或暗红色、鲜红色或含血丝、血块的痰液见于呼吸道出血，如肺炎、肺结核、支气管炎；粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿；铁锈色痰见于大叶性肺炎或脑梗塞；绿色脓痰见于绿脓杆菌感染；果酱样痰见于肺吸虫病；黑色痰见于肺尘沾着症；巧克力色痰见于阿米巴肺脓肿、阿米巴肝脓肿。另一方面，痰液的性状也不尽相同