北京地区医疗机构医用含源仪器（装置）配置情况调查表.docVIP

附件： 北京地区医疗机构医用含源仪器（装置） 配置情况调查表 一、医疗机构基本情况： 医院名称（盖章） 所 在 区（县） 医 院 等 级 法 人 放射工作主管院长 院办电话 院办传真 是否已建立辐射安全委员会/安全管理组织 □是 □否 （划√选择） 是否有本院的辐射安全防护管理制度 □是 □否 （划√选择） 医疗机构内医用含（用）源装置日常主要管理部门 {可多选} □医务部 （处/科） 部（处、科长） 放射工作 主管人员 联系电话 □医工部（设备处/科） 部（处、科长） 放射工作主管人员 联系电话 □保卫处（科）/其他部门 处（科长） 放射工作主管人员 联系电话 填表日期： 填表人： 填表人联系电话： 二、含（用）源装置基本情况 1.医疗机构是否有以下含（用）源装置： 编号 类别 含（用）源装置名称 划√选择 1. 核医学 PET机（仪器内、外衰减校正源） □有 □无 2. 核医学 SPECT机（仪器内、外衰减校正源） □有 □无 3. 核医学 γ照相机（仪器内、外衰减校正源） □有 □无 4. 核医学 同位素骨密度测量仪 □有 □无 5. 放射治疗 立体定向γ刀治疗 □有 □无 6. 放射治疗 钴-60机治疗 □有 □无 7. 放射治疗 后装治疗机 □有 □无 8. 敷贴治疗（器） □有 □无 9. 籽粒插植治疗（粒子植入） □有 □无 10. γ射线免疫计数器（含源） □有 □无 11. 活度计（用源装置） □有 □无 12. 其他 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ 2. 含（用）源装置放射性密封源明细表： 编 号 含源装置名称 核素名称 活度（Bq） 源的个数 用途*注 所在场所 （源的放置地点） 目前状态 划√选择 装置内部（内源） 装置外部 （外源） 在用 闲置 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注：用途栏请按以下内容填写。远距离治疗（肿瘤放射治疗）、后装治疗、敷贴治疗、粒子植入、仪器校正、其它（请文字注明其用途）。 3