2015公共场所卫生许可证变更申请表.docVIP

公共场所卫生许可变更 申 请 表 申 请 单 位 申 请 日 期 青岛市卫生局制 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份，单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。 申请单位 变更内容 （ ）单位名称 （ ）注册地址 （ ）法定代表人 （ ）经营项目 （ ）其它 原内容 现内容 联系人 固定电话及手机 申请变更理由： 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日