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如何书写病历 曹化章 主诉 一 定义：指促使患者就诊的主要症状、体征及 持续时间。 有学者认为目前主诉的定义涵盖的内容不全面，应修定为:促使患者住院就诊的主要症状、体征、性质 、 持续时间或医疗保健需求。 主诉 二 特点 1：能导出第一诊断。 例：“咳嗽、咳痰，伴发热5天”这就明确告诉我们这是一个急性，呼吸道的炎症性疾病。 例：“多饮、多尿伴消瘦15年，浮肿2年，恶心厌食2周”从主诉可以看出这是一个糖尿病病人，目前出现了肾功能的问题，或合并了酮症。 例：头晕、头痛20年，加重2天，意识丧失2小时。这是一个长期高血压，现在发生脑卒中。 主诉 2：反映病情轻重与缓急。 3：是对现病史的高度概括和总结。 如一例亨特综合征的病人，该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其作为主诉，但是经过认真问诊后，病人还有右耳后疱疹和疼痛。那么该病人的主诉应写“右耳后疱疹、疼痛，伴口眼歪斜4天。” 主诉 三：书写要求 1：字数不超过20个字。 A :不用过多的修饰词。 如“发热、腹泻已2天”。 “已”是可以去掉的。 B : 不论病人说出有多少症状，只取与诊断关系密切的，能反映主诉特点的写入主诉。 主诉 2：书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字。 发热2天，