发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识【培训课件】.ppt

感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程 注：CRP：C反应蛋白 PCT：降钙素原 ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体 欢迎指正！ 《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》解 读 宝鸡市中医医院 呼吸内科 乔惠萍 共识专家组 专家组成员（排名不分先后）： 刘又宁（解放军总医院呼吸科），王睿（解放军总医院药理科），何礼贤（复旦大学附属中山医院呼吸科），谢灿茂，罗益峰（中山大学附属第一医院呼吸科），陈起航（北京医院放射科），贺蓓（北京大学第三医院呼吸科），施毅（南京军区南京总医院呼吸科），陈愉生（福建省立医院呼吸科），赖国祥（南京军区福州总医院呼吸科），黄奕江（海南省人民医院呼吸科），张湘燕，叶贤伟（贵州省人民医院呼吸科），姜淑娟（山东省立医院呼吸科），张天托、吴本权（中山大学附属第三医院呼吸科），莫碧文（桂林医学院呼吸科），王笑歌（中国医科大学附属第四医院呼吸科），曾军（广州市第一人民医院呼吸科） 执笔者： 谢灿茂，罗益峰，陈起航，施毅 制定共识的背景和意义 发热伴肺部阴影在临床很常见，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起，对于发热伴肺部阴影的患者首先应鉴别其病因，才能采取正确的对策 目前临床上存在不适当地使用抗感染药物进行诊断性治疗，导致耐药选择性压力增加及非感染性疾病的诊断和治疗延误等问题 适当的早期经验性抗感染治疗明显改善肺炎患者预后，也可验证肺炎诊断 临床实践中应平衡患者的利益和风险后，再决定对发热伴肺部阴影患者是否要试验性抗感染治疗 主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 区分感染性或非感染性肺部病变 区分感染性或非感染性肺部病变 病史采集、体格检查 降钙素原（ PCT） 外周血白细胞（WBC） C-反应蛋白（CRP） 感染相关指标和标志物 怀疑为非细菌感染，酌情选择相关特异性检查 病毒学检查 真菌学检查 血清抗原抗体检查 感染相关指标和标志物——外周血白细胞 在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和（或）幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等恶性肿瘤除外。 检测WBC 本共识认为 病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时，WBC可正常、轻度升高或降低 WBC≥10×109/L多为细菌感染 但严重感染时WBC可明显降低 感染相关指标和标志物——C反应蛋白 CRP可作为 鉴别依据 CRP可作为肺炎的诊断参考 肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考 CRP阙值有所差别 不同研究建议的诊断肺炎的CRP阈值有所差别，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一 注意鉴别 CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等，应注意鉴别 感染相关指标和标志物——降钙素原 PCT水平＜0.1 μg/L时 认为没有细菌感染的可能 PCT在0.25-0.5 μg/L时 存在细菌感染的可能 PCT水平＞0.5 μg/L时 细菌感染的可能性增大 动态监测PCT水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程的参考指标之一 以PCT水平指导抗菌药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗菌药物的暴露率 此外，有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供参考 PCT 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 主要内容 一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官 肺外感染引起的肺炎 原发性肺炎累及其他部位 Content 01 对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养等检查确定有否并发其他部位的感染。 —胸腔积液 —菌血症或脓毒症 —脑膜炎 因肺外感染累及 ——血行播散性肺炎、肺脓肿 ——肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部 还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。 二、肺炎严重程度的评价 CURB-65 CRB-65 PSI 中华医学会的重症肺炎诊断标准 IDSA/ATS 诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价 目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用 本共识推荐用CURB-65 SMART-COP 三、评估可能的病原体 依据 流行病学资料 特定的病原感染危险因素 影像学特征 临床特点 1. 2. 3. 4. 推测可能的病原体 1.根据流行病学资料 疾病 病原体 CAP 肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌 HAP 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌