2016出院归档病历质量评分标准.doc

出院归档病历质量评分标准 病案号： 床位医师： 总得分： 项目分值 评定标准及评分细则 扣分 得分 检查人 首页及楣栏 5分 1、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.5分，缺各级医师签名或代签每处减1分，填写错误每处减0.5分。 　 　 　 2、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分。 出院（死亡） 记录 5分 1、未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录减1分，出院（死亡）记录缺项或内容不全每处减1分，缺上级医师审核签名减1分。 2、出院医嘱（包括要向患者及家属交待的注意事项等）不全面减1-2分，无医师签名档减2分。 入院记录 25分 一般项目与时限1分 一般信息项目空白或填写错误每处减0.5分。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主诉 3分 1、简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分。 　 　 2、主诉不能导向第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分。 现病史 5分 1、现病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分。 　 　 2、主要症状发生发展过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清减3分。 3、症状描述不全减0.5分。 4、饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减0.2分。 5、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资料、症状、体征（随性或阳性）记录减2分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3分。 6、语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医学术语，一项不符合要求减0.5分。 7、虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录减1分。 四史 2分 四史缺一项减1分，记录或描述不全减0.5分。 　 　 体检 5分 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分；遗漏舌象、脉象每项减2分。 2、遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分。 3、遗漏专科检查情况减2分。 　 　 4、入院前所做的与本次疾病相关的主要辅助检查项目及结果，若记录不全或不准确减1分（包括检查日期、医院名称。入院24小时后检查结果不记录。） 诊断7分 无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减3分，诊断不及时减1分；次要诊断有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分；无中医疾病与证侯诊断每项减2分。 　 　 签名 2分 初步诊断无医师签名减1分，入院诊断无上级医师签名及时间各减1分，上级医师超过48小时审签减1分。 　 　 首次病程记录 6分 首次病 程记录 6分 1、首次病程记录非接诊医师书写减4分，首次病程记录超过8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分。 　 　 　 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分，各项记录内容不全减1分 病 程 记 录 35 分 　 签名及时限 6分 1、日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，记录者缺签名，每处减0.5分。 　 　 　 2、日常病程记录上级医师未按规则用红笔审阅、签名及注明日期，每处减1分。术前讨论和手术记录单无记录者签名减2分，手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1分。 3、麻醉前小结、麻醉记录单无麻醉医师签名减1分. 4、未在规定时限内完成各种病程记录每次减1分. 5、术前小结、转入（出）记录、出院记录、死亡记录未由主治医师审签者每项减1分。 病程 记录1 7分 1、病程记录无分析、判断、处理、记录不及时每次减0.5-1分。用药（剂量、剂型、用法）不合理每处减1-2分，抗生素使用不合理每次减1-2分。 　 　 　 　 2、病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减0.5-1分，病理报告结果无记录减1分，未记录诊疗措施变更每次减1分。术后无连续三日病程记录减1分 3、未记录院内感染、药物不良反应及相应处理措施每次减1分。 4、不能客观反映三级医师查房制度减3分。上级医师查房无印章或红笔标