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美国的管理式医疗和费用控制 张明 作者为美国CAS保险精算公司精算师 上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。（希望那些认为美国是“道德天堂”的人读到我这段文字。） 管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。 保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。 -根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）； -将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务； -有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况： 比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供 额外服务之前需要得到保险机构的批准