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水痘病例讨论 25病区 2011.7.19 临床表现 现病史 患儿，男，6岁，2011.7.18入院 代主诉：发热3天，皮疹4天 病史：4天前患儿无明显诱因开始出现胸部皮疹，伴瘙痒，3天前出现发热，Tmax39.5℃，服美林后体温有所下降，皮疹稍有减退，后发热持续时间延长，2011年7月16日至松江中心医院就诊考虑水痘，给予阿昔洛韦片治疗，病情无好转，伴有咽部疼痛，为进一步诊治至我院，门诊拟水痘收入我科。发病以来，神志清楚，精神软，胃纳一般，大小二便正常。 既往史 既往健康状况一般，易感冒。无结核、伤寒、菌痢等传染病史，无先天性心脏病、先天性胆道闭锁等慢性病史。无手术、外伤史，无输血史。 其他 个人史 出生并生长于上海。否认疫水疫区接触史，否认不洁饮食史。否认烟酒嗜好。否认毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认有“水痘”接触史。患儿足月顺产，GP出生体重3.0kg,出生后评分佳，母乳喂养，生长发育同同龄儿。疫苗接种随社会。 过敏史 无药物及食物过敏史。 婚育史 未婚未育 家族史 否认一级亲属及二级亲属类似疾病史。否认其他家族性遗传疾病史。 体格检查 T:37.4℃,P:84次/分, R:21次/分, BP:107/69mmHg 神志清，精神软，生长发育正常，营养良好，抱入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无瘀点、瘀斑，颜面部、躯干及四肢及可见散在大量红色斑丘疹，无脱屑及化脓渗出，疱疹部分结痂，新旧不一。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，无压痛，睑结膜无充血，球结膜无明显水肿，巩膜未见黄染，两侧瞳孔等大等园，对光反射存在。嘴唇无紫绀，舌尖可见溃疡，口腔粘膜无疱疹、溃烂及出血，伸舌居中，咽部充血红肿，扁桃体I度肿大。颈软，气管居中，。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，语音震颤正常，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR：84次/分，律齐，未及杂音。腹平，腹壁软，无压痛及反跳痛。肝剑突下未触及，肝脾肋下未触及。肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间水平，移动性浊音（－），肝区叩痛（-），双肾区叩击痛（-），双下肢无浮肿，肌力、肌张力正常，腹壁反射正常，双膝反射正常，双侧巴宾斯基征（-）、查多克征（-），奥本海姆征（-），戈登征（-），克氏征、布氏征（-）。扑翼样震颤（-）。 辅助检查 2011/07/17-松江中心医院：WBC5.19*10^9/L,Hb111*10^9/L,N%60.94%,CRP8mg/L 入院后：临检-2011/07/18:血红蛋白测定 116.00g/L↓;中性粒细胞百分比 48.10%↓;血小板计数 94*10^9/L;白细胞计数 8.24*10^9/L;临检-2011/07/18:红细胞沉降率 21.00mm/h↑;生化-2011/07/18:白蛋白 42.80g/L;丙氨酸氨基转移酶 18.00U/L;临检-2011/07/19:隐血试验 阴性;镜检 无异常;性?软;颜色 黄色;临检-2011/07/19:尿胆红素 阴性;尿隐血试验 阴性;尿白细胞 阴性;尿蛋白 阴性;尿检白细胞 0-1;生化-2011/07/18:天门冬氨酸氨基转移酶 34.00U/L;肌酸激酶 85.00U/L;肌酸激酶同工酶 33.00U/L↑;氯 107.00mmol/L;肌酐 33.60umol/L↓;直接胆红素 3.50umol/L;钾 3.61mmol/L;乳酸脱氢酶 443.00U/L↑;钠 142.00mmol/L;总胆红素 5.20umol/L;尿素 2.49mmol/L; 初步诊断 水痘 诊疗计划 卧床休息，予富营养的食物，补充充足水分 阿昔洛韦抗病毒治疗 阿昔洛韦软膏、炉甘石洗剂等外涂 对症支持治疗，高热时可用小量退热剂 继发感染可予抗生素 注意事项 保持干燥，保持创面清洁 防止继发感染 注意药物不良反应 密切观察 * *