整体护理完整病历书写求及其评分标准.docVIP

整体护理完整病历书写要求及其评分标准 序号 书写内容 书写要求 评分标准 1 疾病概要 选择某一I级护理或较重的典型病例，内容包括主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果及医疗诊断。 总分15分：分以下情况 12～15分：准确、全面 9～11分：准确，重点突出但欠全面 6～8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重点不突出 2 入院护理评估单/首次护理记录单 包括护理评估、住院告知及护理重点。 总分15分：分以下情况 12～15分：准确、全面 9～11分：准确，重点突出但欠全面 6～8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重点不突出 3 护理计划单 按“PIO”格式记录 总分25分：分以下情况 20～25分：准确、全面 15～19分：准确，重点突出但欠全面 10～14分：欠准确，但重点突出 ≤9分：欠准确，且重点不突出 4 住院护理记录单 包括护理病程记录、查房及会诊护理记录、手术护理记录及转科、抢救、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录等 总分15分：分以下情况 12～15分：准确、全面 9～11分：准确，重点突出但欠全面 6～8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重点不突出 5 健康教育单 包括医院环境、疾病的预防知识、饮食起居知识、疾病的主要表现、所用药物的注意事项、检查前后的注意事项、手术前后的注意事项、疾病康复期的护理知识、需及时就医的情况、对自身健康认识的指导、对家属的指导等 总分15分：分以下情况 12～15分：准确、全面 9～11分：准确，重点突出但欠全面 6～8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重点不突出 6 出院指导 包括出院小结和出院指导 总分15分：分以下情况 12～15分：准确、全面 9～11分：准确，重点突出但欠全面 6～8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重点不突出 备注：1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格，如没有请使用A4纸进行书写。 2、病历完成后请按序号进行装订，统一使用本评分标准后的封面。 3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老 4、本病历要求在医院完成，4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。 附1 病人入院护理评估单 姓名 床号 科室 住院号 一、一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 婚姻 文化程度 住址 联系人 电话 入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 入院医疗诊断 入院原因（主诉及简要病史） 既往史 过敏史：无 有（药物 食物 其他 ） 家族史 病历记录时间 病史叙诉者 可靠程度 主管医生 责任护士 二、生活状况及自理程度 1．饮食 基本饮食：普食 软饭 半流质 禁食 食欲：正常 增加 亢进 天/周/月 下降 天/周/月 近期体重变化：无 增加/下降 kg/ 月（原