12.前置胎盘和胎盘早剥晋柏概要.ppt

第十二章 妊娠晚期出血 南京医科大学第一附属医院产科 晋柏 第一节 胎盘早剥 Placental abruption 概念 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离。 病因 1. 孕妇血管病变 螺旋小动脉痉挛或硬化，底蜕膜层与胎盘间形成血肿 2. 机械因素 腹部受撞击 、脐带过短、羊膜腔穿刺 3. 宫腔内压力骤减 双胎、羊水过多 4. 子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综合征 类型及病理变化 病理变化 底蜕膜出血、胎盘后血肿、使胎盘剥离 类 型： 显性剥离(revealed abruption) 隐性剥离(concealed abruption) 混合性剥离(mixed abruption) 子宫胎盘卒中 ( uteroplacental apoplexy ) 子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。 病理生理改变 弥散性血管内凝血(DIC) （过度反应 + 矫枉过正） 组织凝血活酶释放，激活凝血系统， 进一步激活纤维蛋白溶解系统，引起继发性纤溶亢进 临床表现 1．sherⅠ度 胎盘剥离面 胎盘面积的1/3 腹痛轻 贫血不明显 检查：子宫软 子宫大小与孕周相符 胎位清楚、胎心率多正常 胎盘母体面有血块压迹 临床表现 2． Sher Ⅱ度 胎盘剥离面 约为胎盘面积的1/3 突发的持续性腹痛 腰酸 无或少量阴道流血 贫血 检查：子宫大于孕周 胎盘附着处压痛明显 宫缩有间歇 胎位清楚、胎儿存活 临床表现 3． Sher Ⅲ度 胎盘剥离面 胎盘面积的1/2 症状加重 休克症状 检查：子宫硬如板状 宫缩间歇时不能松弛 胎位扪不清，胎心消失 Ⅲa 无凝血障碍 Ⅲb 有凝血障碍 辅助检查 1．B型超声检查 2．实验室检查 （1）血常规 、肾功能等 （2）DIC筛选试验 血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定 （3）纤溶确诊试验 凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验 诊断与鉴别诊断 病史 症状 体征 B超 Ⅰ度胎盘早剥：前置胎盘相鉴别 Ⅱ～Ⅲ度胎盘早剥：先兆子宫破裂相鉴别 并发症 1．弥散性血管内凝血 2．产后出血：子宫胎盘卒中 3．急性肾功能衰竭 4．羊水栓塞 5．胎儿宫内死亡 ：11.9% 预防 1．防治血管病变 2．不强行外倒转术 3．羊膜腔穿刺避免误穿胎盘 4．避免宫内压骤减 5. 避免长时间仰卧、外伤 处理 1．纠正休克：新鲜血 2．及时终止妊娠 阴道分娩：母儿情况良好 Ⅰ度、宫口已开可短时间分娩者 剖宫产：短时不能分娩，母胎情况恶化 子宫胎盘卒中的处理：按摩热敷 处理 3. 处理并发症 凝血功能异常 （1）补充血容量和凝血因子： 新鲜血、纤维蛋白原、血小板 （2）肝素的应用 （3）抗纤溶治疗 肾功能衰竭：补充血容量、利尿 产后出血：促子宫收缩、子宫切除 第二节 前置胎盘 Placenta praevia 前置胎盘定义 孕28周后 胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎先露部 病因 尚不清楚 1．子宫内膜病变与损伤 2．胎盘面积过大 3．胎盘异常 （副胎盘 膜状胎盘） 4．受精卵滋养层发育迟缓 分类 1．完全性前置胎盘 (中央性前置胎盘) 2．部分性前置胎盘 3．边缘性前置胎盘 依据处理前最后一次检查决定分类 胎盘前置状态:妊娠中期超声检查发现胎盘前置者 临床表现 1．症状 无诱因、无痛性、反复阴道流血 2．体征 ■ 子宫大小与停经周数相符