真菌性角膜炎的診断和治疗中的问题.docxVIP

专家述评】我国真菌性角膜炎诊断和治疗中的几个问题 HYPERLINK /columns/zhidao/ \t _blank 我要咨询眼病 导读：提高真菌性角膜炎正确的诊断率的方法（1）重视病史的采集，因真菌性角膜炎患者多有眼部植物或泥土外伤、取角膜异物、长期局部或全身应用糖皮质激素、抗生素史等。首先病史方面区分是细菌、真菌还是病毒感染，一般细菌感染发病迅速，而病毒常有反复发作史。 一、诊断方法 提高真菌性角膜炎正确的诊断率的方法 （1）重视病史的采集，因真菌性角膜炎患者多有眼部植物或泥土外伤、取角膜异物、长期局部或全身应用糖皮质激素、抗生素史等。首先病史方面区分是细菌、真菌还是病毒感染，一般细菌感染发病迅速，而病毒常有反复发作史。 （2）真菌性角膜炎感染灶有5个典型特征： ①菌丝苔被（约20%患者），主要表现为角膜溃疡表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白色较隆起病灶的苔被。 ②伪足（约68%患者），角膜主要感染灶边缘可见树枝样浸润。 ③卫星灶（约11%患者），与角膜主要感染灶不相连的，较孤立的圆形浸润灶。 ④免疫环（约9%患者），角膜主要感染灶周围有时出现灰白环形浸润。 ⑤内皮斑（约11%患者），菌丝灶后的角膜内皮面灰白斑块状斑，可在感染角膜灶以外的角膜内皮面。 以上五项体征不一定全部出现，但只要出现一项，就可高度疑诊为真菌性角膜炎，其中伪足是最常见的临床体征，因此首诊医师要在裂隙灯显微镜下认真观察角膜感染灶的特点，是掌握作出正确诊断的第一手有用的信息。 充分利用医院最基本的条件可行病原学检测 目前，绝大多数的医院已有显微镜可进行简单的角膜刮片涂片检查，此方法是快速诊断真菌感染的有效手段，其中10%氢氧化钾湿片法：阳性率可达97.5%。此法快速、简便易行，且患者花费较少，适合基层医院广泛开展使用。如何提高检查的阳性率，有2点是非常重要的，一是要注意取材的方法和部位，要求医师自己取材是关键，因医师知道如何取得真正的病变组织，其方法为应先擦溃疡表面的坏死组织，再行角膜刮片。同时强调医师要学会自己看片子找真菌菌丝，特别是在检验师报告为真菌阴性，而临床体征高度怀疑真菌感染时，医师自己看片就十分重要。对可疑或看不清的菌丝，还可利用Gram染色和Giemsa染色，提高检出菌丝的几率。县级及以上的医院基本都可行病原学检测，故在行角膜刮片检查的同时行真菌培养，其是明确诊断真菌性角膜炎的最可靠依据，同时可鉴定真菌的菌属、菌种，并行真菌药敏检测。 另外，激光共聚焦显微镜检查是一种快速、有效、无创伤的活体检查手段，能动态观察不同时期真菌感染的角膜组织中菌丝和孢子的情况，并可用于动态观察治疗效果，阳性率96.9%，但由于该仪器价格昂贵,难以在国内普遍推广。用PCR方法检测真菌性角膜炎，检出真菌DNA扩增带，阳性率达85%，具有快速、敏感、可靠的特点，但是由于真菌种和属的多样性，容易降低PCR检测的特异性，出现假阳性，影响了PCR在临床的应用。而病理学检查需要角膜移植取下的组织切片，行HE染色和PAS染色，这种检查往往用在角膜移植手术后才能进行,不能作为快速诊断的方法。 二、药物治疗 1.目前在我国临床常用的抗真菌滴眼液有： 三唑类（azoles)，它可抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成，发挥杀菌作用：局部和全身副作用小，但抗真菌作用不如两性霉素B强。主要为0.5%~1.0%氟康唑滴眼液；在我国有普芬和静达这两种商品名的滴眼液，但问题是这两种眼药目前均已停产。 两性霉素B属多烯类抗生素，为广谱抗真菌药，活性强，不易产生耐药性，但刺激性较大。它可损伤真菌细胞的通透性，破坏其正常代谢而抑制其生长。0.25%两性霉素B滴眼液，因眼用制剂不稳定，一直无商品的眼用制剂供临床应用，只能用注射剂现配现用，极大限制了临床的应用。 至今，临床上只剩一种5%那他霉素滴眼液可供应用。那他霉素是一种多烯大环内酯类抗真菌剂。具有广谱、双效的抗真菌作用。它既可以抑制各种霉菌、酵母菌的生长，又能抑制真菌毒素的产生。分子结构上的多烯大环内酯环与真菌（霉菌及酵母菌）的细胞壁或细胞质膜上的麦角固醇反应，导致细胞壁及细胞质膜的破裂使细胞液和细胞质渗漏最终导致死亡，被认为是近年来治疗真菌性角膜炎很有效的药物，但由于进口产品价格昂贵，未能在国内得到普及和应用，可喜的是已有国产且价格相对便宜的产品供临床应用了。但眼用抗真菌滴眼液不断减少与真菌性角膜炎发病率不断上升的现状相比形成了十分明显的反差。 另外，伏立康唑作为一种新型的唑类抗真菌药物，其抗菌谱广，FDA批准其用于严重的曲霉菌、足放线菌和镰孢菌感染的治疗。其口服生物利用度高，穿透力强，在血浆、房水和破璃体均能达到大部分眼部分离真菌的体外实验治疗质量浓度。前瞻性的临床研究表明的伏立康唑滴眼液局部应用显示出强大的组织穿透力和高生物利用度，在