急性冠脉综合征的进展-陈敏.docVIP

急性冠脉综合征的心电图进展 郧阳区人民医院 太和郧阳分院 陈敏 目前,随着超声心动图、冠脉 CT、心脏磁共振以及冠脉造影等技术的不断发展,评价急性冠脉综合征 (ACS)患者心脏结构和功能状态的手段愈发多样化,也给临床提供了更多的选择;肌钙蛋白的普及,尤其是高敏型肌钙蛋白对心肌坏死诊断的敏感性和特异性不断提升,使得心脏损伤标志物在急性心肌梗死全球定义中占据了首要的地位。 但是,作为心血管领域最为经典的一项基本检查项目,心电图在ACS患者中的应用价值仍然不可忽视。 在近年陆续颁布的欧洲和美国的 ACS 管理指南中,心电图在诊断、前期处理、危险度 评估、治疗决策、预后随访等方面的价值更是得到了充分的肯定[1]。 本文将结合相关领域的最新指南详细阐述心电图在 ACS 患者诊治过程中的应用价值。 心电图诊断按照目前的分类标准,急性冠脉综合征(ACS)仍被分为非 ST 段抬高型 ACS(NSTE鄄ACS)和 ST 段抬高型心梗(STEMI)两大类,其中前者又被分为不稳定型心绞痛(UA)及非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。心电图则是上述诊断分类的重要依据。NSTE鄄ACS 患者的心电图诊断要点为:ST 段压低或一过性抬高,可伴有 T 波改变。 其中,欧洲指南还特意将此处的“一过性冶界定为 20 分钟之内;反之,如果 ST 段抬高持续超过 20 分钟,则可将其归为 STEMI的范畴。 对于 STEMI 患者而言,目前各指南一致认为有诊断意义的 ST 段抬高是最为重要的心电图表现。此处“有诊断意义的 ST 段抬高冶是指至少连续2 个导联上表现为 ST 段抬高。 ST 段抬高标准规定为在V2 ~ V3导联男性逸0. 2mV;女性逸0. 15mV,其他导联上逸0. 1mV。 值得注意的是,针对男性患者 V2 ~ V3 导联的抬高标准,欧洲指南又可根据年龄分为两组:40岁以下者逸0. 25mV,40 岁以上者逸0. 2mV。 除此之外,目前观点认为,在诊断 STEMI 时,新出现的 LBBB具有和ST 段抬高相同的诊断价值,但是该情况发生率相对较低,而且在缺乏患者既往心电图资料的情况下很难判断为新出现的 LBBB,所以诊断价值受到一定的局限。当然,对于有活动后胸闷、胸痛等典型症状的患者 而言,一份正常表现的12 导联心电图也不足以完全除外 ACS 的可能。 统计结果显示,胸痛但心电图正常的患者中有1% ~ 6%最终被确诊为心肌梗死,4% 为不稳定型心绞痛。 此时,接诊医生应该进一步完善后壁导联 V7、V8、V9 以及右胸导联 V3、V4、V5 来除外回旋 支或者右冠状动脉阻塞的可能。 对于上述患者,指南同时也强调了完善24 小时动态心电图的重要性。除了定性诊断外,心电图在 ACS 患者阻塞血管定位方面的价值同样不可忽视。 除了传统的导联定位方法之外,一些平常不够重视的心电图表现也在指南中有所提及。 比如,如果在胸前导联中 2 个及以上导联发生 ST 段压低,则提示后壁透壁性心梗;而当 aVR 导 联ST 段抬高,同时伴有多个导联的ST 段压低时,往往提示左主干或前降支近端的阻塞。当然,由于心电信息的复杂性,很多情况下一些特殊的心电图表现会干扰甚至误导临床对疾病的诊断。指南里面举了几个例子:淤非特异性 ST 段和 T 波变化:通常被定义为 ST 段偏移0. 05 mV 或 T 波倒置臆0. 2mV,对诊断帮助不大;于芋导联上孤立的 Q 波:可能是正常的心电图,尤其是当下壁导联上没有复极异常时。 此外,当患者同时存在 LBBB、起搏心律、心室肥厚、Brugada 波等情况时,也会给阅读心电图带来很大的麻烦。 这时,可以根据患者的具体情况,采取调节起搏器模式、将右胸导联升高1 ~ 2 个肋间等方式协助诊断。2摇 急诊评估在接诊疑似 ACS 的患者时,心电图是可以在短时间内迅速完成而又具有重要临床价值的无创检查,因此必须在第一时间完成。 指南规定:有胸部不适症状的患者到达急诊后应该在10 分钟内完成心电图检查;如果初始心电图正常,但患者胸痛症状明显或者临床强烈提示 ACS 可能,需每隔15 ~ 30 分钟复查心电图,观察动态变化(玉类推荐)[2]。 在评估 ACS 患者入院后以及 6 个月内死亡风险时,目前指南推荐 TIMI 评分和 GRACE 评分,而这两个评分系统中,心电图表现均占重要位置,足以体现其在患者预后评估方面的巨大价值。 比较患者的初始心电图,表现为 T 波倒置和 ST 段压低的患者的预后明 显差于心电图正常者;而且随着ST 段压低导联数的增多以及压低程度的加深,患者的死亡风险也相应升高。如果心电图表现 ST 段压低0,那么 1 年内发生心梗或死亡风险为11%;如果 ST 段压低加深至0. 1mV,则死亡风险会增加6 倍。