輪椅（電動輪椅）坐姿擺位評估表評估日期.docVIP

南投縣 身心障礙者輔助器具需求評估報告表 (一)、電動輪椅/電動代步車評估表 一、病患基本資料 姓名： 性別： 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日聯絡： 6.障礙類別： □多重障礙 □視覺障礙□聽覺機能障礙□平衡機能障礙□聲音或語言機能障礙 □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人□癡呆症(失智症) □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 8、相關診斷： 二身體功能檢查： 與輔具使用之相關診斷(至多三項)： 肌肉骨骼系統常見疾病：□足部變形 □骨折 □關節炎 □截肢 □肌肉病變 □其他 神經系統常見疾病：□中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □