胃癌的診断与治疗最新综述.doc

胃癌的诊断与治疗最新综述 全球范围内胃癌的死亡率很高，其中男性约为14.3/10万，女性约为6.9/10万，男性高于女性。胃癌的发病率有明显的地域差异：东亚、东欧和南美最高，非洲南北部最低。晚期胃癌可转移至肝、胰腺、大网膜、食管、胆管以及淋巴结的部位，治疗效果较差，因此早期诊断至关重要。本文主要综述了胃癌的预防、早期诊断与治疗等方面的问题。 全球胃癌发病率分布图 胃癌指源自胃粘膜（腺癌）、胃壁结缔组织（胃肠间质瘤），神经内分泌组织（类癌）或淋巴组织（淋巴瘤）的恶性肿瘤，本综述主要讲述的是胃腺癌（占胃恶性肿瘤90%），根据其大体形态可分为：息肉型、溃疡型、弥漫浸润型（革囊胃）。 胃癌的危险因素 据美国公布的报告， 2011年全世界估计有99万胃癌新患者（其中男性为64万，女性为35万），主要发病年龄在60-84岁。男性中，胃癌的发病率仅次于肺癌、前列腺癌和结直肠癌，占第四位。在女性中，胃癌的发病率居第五位，排在乳腺癌，宫颈癌、结直肠癌和肺癌之后。 2006年至2008年期间胃癌发病率下降，一部分与幽门螺杆菌感染和吸烟人数下降有关，另一部分与冰箱的普及后，新鲜蔬菜水果摄入增加、腌制食品和罐头摄入减少有关。 HP感染是胃癌最主要的危险因素。全球范围内大约20亿人感染HP，其中约100万将发展为胃癌。一项荟萃分析结果表明，HP感染使胃癌的发病率显著提高。除了HP感染外，性别、遗传、睡眠严重不足、饮食无规律、工作和心理压力过大等都可导致胃癌的发病率增加。 饮食结构不合理、环境污染严重等因素会破坏胃肠道的正常功能，严重损伤胃黏膜，导致胃炎、胃溃疡等疾病，增加癌变几率。近期有研究表明，恶性贫血也会增加胃癌的发病率。 胃癌的诊断 体征 胃癌的症状往往不是很典型，这使得诊断有些困难。来自美国国家癌症研究所的数据表明，年龄在60-84岁的男性患者，如果有上腹部疼痛和体重减轻等症状，高度考虑胃癌。胃癌的患者很少有恶心、吞咽困难（近端和胃食管交界性肿瘤）和黑便等症状，教科书中的Virchow淋巴结和Sister Mary Joseph’s结节在初诊时很少见到。如果患者有以下症状，注意可能是胃癌： 新发的消化不良（55岁患者）； 上消化道肿瘤家族史； 体重减轻； 消化道出血； 进行性吞咽困难； 吞咽疼痛； 不能解释的缺铁性贫血； 持续性呕吐； 上腹部肿块或淋巴结肿大； 黄疸。 2011年英国胃肠病学会建议如果患者年龄大于55岁，且有上述症状的应行上消化道内镜检查。胃镜如果发现有溃疡、肿块或黏膜等的改变应立即转至胃肠外科进行诊治。 诊断 英国指南建议对疑似胃癌患者，至少要进行6个部位的肿块活检，如果活检结果为可疑阳性，应再次活检。病理活检包括HER2/neu的免疫组化，该基因可在部分胃癌中表达。如果该基因阳性，可用一些靶向药物治疗。 分期 随着影像技术的发展，胃癌分期也更加准确。一项荟萃分析结果表明，超声内镜下胃癌原发肿瘤诊断的敏感度和特异度分别为86%、91%；区域淋巴结转移诊断的敏感度和特异度分别为69%、84%；超声内镜在诊断胃癌是否有粘膜侵犯有一定局限性。因此，目前英国指南主张其只用于胃食管交界处肿瘤和部分胃癌的诊断。 腹部CT在胃癌肝转移诊断的敏感度和特异度分别为74%、99%，腹膜转移的敏感度和特异度分别为33%、99%。近端食管或胃食管交界处胃癌患者建议做胸部CT。近年来，PET-CT检查越来越多的运用于胃癌的诊断。 美国癌症联合会（AJCC）胃癌TNM分期 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 腹腔镜检查 如果影像学检查阴性，可以考虑腹腔镜活检，因为直径5mm的腹膜微转移病灶影像学检查很难看到；腹腔镜还可以对腹腔可疑病灶进行活检，提高胃癌的诊断率。一项对511例患者进行的回顾性分析结果表明，腹腔镜分期可改变28%患者的治疗选择，这些患者既往已经接受过CT或超声内镜检查。 晚期溃疡性胃癌内镜检查 治疗的选择 对于侵袭性胃癌患者进行较详细的肿瘤分期与术前评估至关重要。局部侵犯（T4）或已有远处转移患者通常不适合进行根治性治疗。患者的健康通常由身体状况，生理年龄与是否有并发症综合决定，而这些指标可以通过肺功能和心肺运动试验客观反应。最终的治疗方案往往需要综合外科医生、放射科医生、病理科医生和肿瘤科医生的意见进行选择，治疗方案决定后还需与患者充分沟通，争取得到患者的信任。 根治性切除术 目前英国和美国的指南建议，对于IA期患者可以选择根治性切除术，对于II-III期患者可以先放疗，然后再行根治性切除术。手术切除的程度通常取决于肿瘤的位置。尽管指南推荐近端胃癌应行全胃切除术，但多中心的随机对照研究发现，远端胃癌患者接受胃大部切除术与其生存率类似。 手术过程中淋巴结清扫的范围是个关键问题。尽管D2淋巴结清