誤操作的原因分析及其控制措施研究.docVIP

发生恶性电气误操作的原因分析及其控制措施研究 [摘要] 从人的不安全行为和物的不安全状态对56起恶性电气误操作事例所暴露的22类共571次具体的危害因素进行研究与分析，找出了发生恶性电气误操作事故的7个方面的原因，从7各方面提出了能降低50.09%危害因素的33项风险控制措施，使防止发生恶性电气误操作能结合工作实际，做到简单化、具体化。 [关键词] 恶性电气误操作 危害因素 原因 控制措施 恶性电气误操的发生，总是有原因的，本次以南方电网公司和公司发生的56起恶性电气误操作事故为分析对象，分析其暴露出来的22类共571次具体的危害因素发生的原因和研究其控制措施。 一、发生恶性电气误操的原因 发生恶性电气误操事故主要从人的不安全行为和物的不安全状态两个方面来分析。 （一）人的不安全行为 1．存在于管理不到位。 从发生恶性电气误操作或是恶性电气误操作未遂事故的过程来看，是由于涉及引起电气操作和电气操作等各个作业环节都存在管理不到位而产生了危害，且都未能在各自的环节得到有效、及时的纠正或控制，而遗留给下一道工序，使不同危害因素能重新组合形成贯通而发生了电气误操作。 我们把每个任务分成相关联的10个任务步骤（见《附图：恶性误操作涉及工作环节存在的危害因素次数分布图》），每一个任务步骤都存在会产生相互影响的危害因素，作业前占29.94%，作业中占70.06%。存在的危害因素较为突出的任务步骤是倒闸操作（占31.53%）、检修作业（占18.56%）、制定作业方案及作业流程（占11.2%）和验收及工作终结（占10.15%） 2．存在于管理的疏漏。 （1）与多岗位（或多专业）协作或交叉作业有关。 每一项生产任务，都不是由单一的一个专业或一个岗位的人员完成的，都需要其它相关人员有效的相互配合、相互支撑才能共同完成。 对多岗位（或多专业）协作或交叉作业的管理得紧密程度和控制的到位程度,就决定着事故发生的几率大小（见《附图:多岗位(或专业)协作工作与发生事故的比例关系图 （2）恶性电气误操作事故与工作计划安排的充分性相关联。 每一项生产任务，都由事前的策划与准备、事中的规范有序执行、事后的总结与改进来实现持续改进既发展提高。因此，事故的发生与工作计划的安排有密切关系。 从在月度分布的情况来看，1月为5.3%，2月3.5%，3月14%，4月8.9%，5月10.7%，6月8.9%，7月1.7%，8月3.5%，9月为5.3%，10月17.1%，11月7.1%，12月14%。56起案例都集中在两个时段：42.85%发生在春节后到迎峰度夏前、35.71%发生在迎峰度夏后至元旦前。基本上都表现出一个生产任务安排中所表现出来的“赶任务”的状态：春节后到迎峰度夏前主要是加快消缺、投产，以满足迎峰度夏保供电。迎峰度夏后至元旦前主要是加快项目的年度关门。 2. 存在于个人在作业过程中的违章行为 从571次危害因素的具体表现来看，92%的恶性电气误操作是人的违章造成的，其中管理人员不到位的占22%，作业人员违章的占70%。人的违章主要集中在与工作人员在工作过程中的精力、关注点等心理状态、工作状态及工作量有极大的关系。 （1）心理状态不同，引发的违章行为表现也不同。 主要违章为工作凭经验占27%、图省事20%、抢时间20%和侥幸心理18%。 （2）作业过程中不同的心思、精力产生不同的后果 在一天当中,吃饭前后和正午这段时间人的心思、精力往往不在工作上，在周末（周六和周日）的情况也较为类似,是最容易发生危害因素和事故次数的时期。56次案例危害因素和事故发生几率得投机结果也正好说明这个现象：12：00时和18：00时前后一个小时的“饭前饭后”时段，危害因素发生率71.45%，事故发生率53.57%。14：00-15：00 的“正午”时段危害因素发生率67.85%，事故发生率14.28%。周六发生危害因素比例为21%，事故比例为18%。（见《附图：按日发生的危害因素与事故次数分布图 附图:按周发生的危害因素与事故次数分布图 （3）各相关工作人员履职不到位 存在危害因素的相关工作人员分布情况。 从涉及到工作任务的各相关人员的履职情况存在的危害因素来看，工作负责人存在的危害因素最高，占60%，工作班人员占28%，管理人员占12%（见《附图:各层人员存在危害因素的分布图 在56个事故案例中，涉及变电运行、变电检修、继电保护、电网调度、电网方式、输电运行、输电检修、配电运行、配电检修、线路施工、工程监理、工程设计等12个专业的27个岗位的人员（见《附图：各相关人员发生危害因素次数分布图》），有六个岗位存在履职不到位操作监护人（占21.9%）、值班负责人（占17.8%）、操作人（占17.1%）、线路施工工作负责人（占6.1%）、变电检修工作负责人（占4.7%）、变