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疑难病例讨论 鼻出血的概念 鼻出血：常由鼻，鼻窦及其邻近部位局部病变颅面外伤，以及某些影响鼻腔血管状态和凝血机制的全身性疾病引起，是鼻科常见症状和急症之一。 目的及要求 重点：鼻出血的原因，急救处理及护理措施。 特点 1.冬季好发 。 2.出血少可自止，严重大量出血可危及生命。 3.婴幼儿少见，儿童及青状年多发在利特尔区，中老年发生于鼻腔后部。 病程简介 患者男性，69岁，维吾尔族，住院号：187115 已婚 2015年1月15日入院。诊断：鼻出血 高血压 糖尿病 患者自述，2015-01-15 03:07在家休息时，无明显诱因出现鼻出血，呈滴水状，量多，无鼻塞，流涕，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷。在家自行用卫生纸填鼻，上述症状稍好转，后速来我院就诊，测血压130/80mmHg，给予鼻腔填塞，经查体，以“鼻出血”收住我科，病程中，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，糖尿病史一月。入院后给予二级护理，糖尿病饮食，测体温：36.4℃R:23次/min p:92次/min BP：130/80mmHg ，治疗给予止血、营养。 于2015-01-16日患者鼻腔无出血，油纱条无松动，患者诉“头胀，头痛，感冒”向患者说明头痛，头晕的原因并告知医生后遵医嘱加以抗病毒治疗，于今晨查血下午回示：空腹葡萄糖：12.65mol/l 糖化血红蛋白10.07.于2015-01-17 03时测患者血压150/90mmHg且鼻腔再次出血，医生重新给予鼻腔填塞并给予卡托普利25mg舌下含服后血压仍不降在170/90-180/100mmhg之间。10:00测患者血压150/80mmhg告知患者冷敷额头，禁食热开水及热性食物。患者诉“腹部不适，夜间鼻腔不断出血，感冒症状稍有好转”医生带其去门诊腹部B超示患者将夜间鼻腔血液吞入腹内，嘱患者刺激咽部将其吐出可见吐出物为 咖啡色胃内容物，量多。 医生于今日11:00停抗病毒静点药物给予无糖口服药：强力粃粑露。于2015-01-19日请内分泌科医生会诊给于降糖药物口服。患者症状日渐好转血压在110/70-140/80mmHg之间，鼻腔再无出血，感冒症状好转，患者情绪稳定，心理状况良好。于2015-01-20日去除鼻腔填塞物，于2015-01-24日患者自我感觉好转输完液后自行回家，于2015-01-25 10:00其家人扶入病区患者神志清，精神差，面色苍白诉：“胸闷、心前区疼痛不适”测血压110/70mmHg 并给予面罩吸氧4l/min 急查床边心电图示室上性心动过诉，急查心肌酶谱，心梗三项示肌钙 蛋白、肌结合蛋白均增高即可给予心电监测心率在149-150次/min，并建立静脉通道给予补液，并给予纠正心率失常后血压在70/50-80/50mmHg之间给予升压药并请心血管医生会诊后于12:23转ICU。 鼻出血的病因 鼻-鼻窦疾病： （1）创伤或医源性损伤：局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨，鼻中隔或鼻窦骨折，鼻窦气压聚变，鼻-鼻窦手术及鼻插管，挖鼻或用力擤鼻和剧烈、喷嚏，鼻腔异物。严重的鼻-鼻窦外伤，前颅窝底或中颅窝底骨折，可引起严重鼻出血，危及生命。 （2）炎症：各种鼻腔和鼻窦的非特异性或特异性感染，均可损伤粘膜血管而出血。 （3）鼻中隔病变：鼻中隔偏曲，粘膜糜烂，溃疡或穿孔。 （4）肿瘤：良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤，出血一般较剧。恶性肿瘤如鼻-鼻窦癌或鼻咽癌，瘤体溃烂，早期反复少量出血或血涕，晚期可因破坏较大血管致大出血。 全身性疾病： （1）急性发热性传染病：流感，出血热，麻疹，鼻白喉，伤寒和传染性肝炎等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出血。 （2）心血管疾病：高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等，均可因一过性动脉压升高而发生鼻出血，并因鼻粘膜血管的回缩力和收缩力减弱，破裂后常不易愈合，而致反复出血不止。 鼻出血的治疗 对鼻出血的处理应采取综合治疗。但首先的治疗措施是止血。在达到止血目的后，再进行对病因的检查和治疗。 一般处理包括：情绪紧张和恐惧者，应予以安慰，使之镇静，必要时给予镇静剂。嘱病人尽量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起呕吐，同时亦有助于掌握出血量。一般出血或少量出血者取坐位或半卧位，大量出血疑有休克者，应取平卧低头位。 接