2015山东省综合医院评审申请书.docVIP

山东省综合性医院等级评审申请书 医院名称 执业许可证号 医院执业地址 医院性质 申请等级 级 等 申请时间 年 月 日 联 系 人 联系电话 邮政编码 山东省卫生厅制 目 录 1、医院评审申请审核表………………………………………（4） 2、医院评审申请文件…………………………………………（6） 3、医院综合情况………………………………………………（7） 4、医院评审准备情况汇报……………………………………（21） 1、医院评审申请审核表 医院名称 （包括第二名称） 执业许可证号 医院法人 医院地址 （详细地址） 医院性质 医院类别 医院原等级 医院申请等级 医院所在设区市是否出台本地区医疗机构设置规划 是□ 否□ 医院申请等级是否符合当地医疗机构设置规划 是□