护理质量分析报告.docVIP

2013年护理部护理质量分析报告 2013年，在分管院长及护理部主任领导下，在护理质量管理委员会成员的共同努力下，较好的完成年初制定的护理质量控计划，现总结如下： 一、年度护理质量与安全管理目标指标值 　 护理部（17项） 　 　 　 序号 质量与安全管理项目 目标 执行部门 2013年 实际值 简要注明数据来源或未达标原因 48 病区管理质量合格率 ≥95% 各护理单元 95．2% 病房管理质控 49 护理文书书写合格率 ≥95% 各护理单元 96.5% 护理文书质控 50 基础护理合格率 ≥95% 各护理单元 95.8% 基础护理、等级护理质控 51 特级护理、1级护理合格率 ≥95% 各护理单元 95．1% 基础护理、等级护理质控 52 无菌物品合格率 100% 各护理单元 100% 院内感染、专科质控 53 急救物品合格率 100% 各护理单元 100% 护理安全、专科质控 54 查对制度执行率 100% 各护理单元 100% 护理安全、专科质控 55 护理技术操作合格率 ≥95% 各护理单元 95.2% 护理操作考核 56 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100% 各护理单元 100% 护理安全管理质控 57 高危患者入院时压疮的风险评估率 100% 各护理单元 100% 基础护理、等级护理质控 58 护理工作满意度 ≥95% 各护理单元 97.2% 满意度调查 59 年压疮发生次数 0 各护理单元 0 基础护理、等级护理质控 60 年护理事故发生次数 0 各护理单元 0 护理安全质控 61 健康教育覆盖率 100% 各护理单元 100% 健康教育质控 62 健康教育知晓率 ≥95% 各护理单元 95.3% 健康教育质控 63 护理安全质量合格率 ≥95% 各护理单元 96.2% 护理安全质控 64 手术病人体位摆放正确率 ≥95% 手术室护理单元 99% 专科质控 二、主要存在问题 1、安全管理：药品物品管理（抢救车药品、毒麻药管理、贵重及一般药品管理）欠规范；护理安全记录要求（输液卡、医嘱查对记录、护理查房记录）不够完善及管道护理（各管道通畅，按医嘱准确记录引流量及色泽）问题。 2、患者不知晓护士及护士长。 3、核心制度落实不到位。 4、等级护理（按护理级别定期巡视，正确实施基础护理和健康指导）落实不到位。 5、质控本记录不明晰，原因分析不全面。 6、执行单的签字问题。 7、责任制护理。 12、培训与管理。 13、实习生讲课资料不规范。 14、垃圾管理与药物配制。 15、护理诊断与病情不符。 16、护理评估单填写不全。 17、护理措施不恰当。 三、主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在治疗和用药查对不严致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间提前。有的须重做过敏试验，但未做。 3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育不到位，导致留错标本，又重新抽血等。 4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真而导致护理不良事件的发生。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，而造成不良事件发生。 6、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够。 7、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位。 四、改进措施 （一）、完善相关制度、职责、疾病常规、流程及预案。 （二）、加强对护理管理人员和护士的培训，特别是对年轻护士的培训。 （三）、加强护理质量的督导，深入开展护理质量持续改进； 1、每月组织召开护理质量管理委员会会议，分析讨论护理质量存在的问题，对各科室存在问题进行分析讨论，互相借鉴，减少同类缺陷的发生，并提出整改措施。 3、对护理缺陷持续改进，采用鱼骨图原因分析，设定改进目标，提出改进措施，并跟踪评价改进效果。 4、护理部每月对全院护理质量检查情况进行总结与通报，对突出的问题，提出切实可行的整改措施。 5、护理部每日下科室督促落实科室整改情况，并跟踪评价效果。 护理质量持续改进，是永恒的主题，在新的一年里，我们将持续改善护理管理和服务医疗水平，充分发挥护士的潜能，促进护理管理、质量持续改进。 护理部 2