医保大数据应用.pptxVIP

医保大数据应用低效、混乱、难监管病患不匹配劳动强度高制度约束力强医院看病难看病贵体验差缺乏完善的审核工具和监控手段，报销中存在欺诈、浪费、滥用的现象病人医生药房小型本地经销商网站、APP、客服中心小型经销商报销审核/福利管理服务机构过量开药、过渡诊断和治疗并非结合疗效和成本考虑的最佳治疗方案大型经销商分销层级过多，效率低下审核批准后付款药厂银行医保局流动资金管理效率低下医院和药店的采购分散，无法形成规模优势生产过程的无监督导致药品质量低劣缺少对药品流通环节及对医院购药和医生开药的管控，造成中间环节的非法返点医保基金缺口大近年来，医保基金支出增幅基本高于收入增幅，且医保支出占收入的比重远超过80%；老龄化比重不断增大，65岁以上老年人占比超过10%，医疗负担增加。图：2008-2015年城镇基本医疗保险基金收支情况（亿元）图：我国65岁以上人口占比数据来源：国家统计局数据来源：卫计委过渡医疗造成万亿损失医院“过渡医疗”已呈常态：非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。典型国家医疗服务费用结构中药品占比来源：海虹控股公司资料公开信息显示，仅滥开药、滥检查导致的资源浪费约20%-30%，加之药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50%，控费审核迫在眉睫。缺乏有效的分级诊疗措施中国出现三甲医院看病难