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AHA：冠脉搭桥术后管理之体重、营养、维生素及疫苗 -|+ 本章节重点论述冠状动脉搭桥（CABG）术后二级预防中代谢综合征、营养状态、维生素等补充剂和疫苗对患者术后恢复的影响，具体内容如下： 一、代谢综合征影响患者预后 代谢综合征是指包括中心肥胖、高血糖、高血压、高甘油三酯和低 HDL 等几种相关代谢异常共存的病理状态。根据成人治疗方案 III 的标准，如果患者出现不少于 3 种上述代谢异常，则可确诊代谢综合征。代谢综合征可导致患者心血管事件风险升高 2-4 倍，且该作用独立于糖尿病的影响。 有研究报道代谢综合征在接受冠状动脉搭桥（CABG）的患者中发病率高达 50%。接受 CABG 的患者中，伴有代谢综合征的患者院内死亡率较高。代谢综合征对接受 CABG 的患者有着重要影响，证据如下： A. 有研究收集了 5304 名接受 CABG 手术的连续患者数据，分析发现，代谢综合征患者院内死亡率比非代谢综合征患者高出 2.7 倍，长期死亡率也高于非代谢综合征患者。 B. Angeloni 等也对 1726 名接受 CABG 的患者进行了长期随访研究，结果显示，伴有代谢综合征的患者全因死亡率比非代谢综合征的患者高出 50%。此外，代谢综合征还会增加心律失常、肾衰竭和主要不良心血管事件的长期风险。 C. CABG 术后，代谢综合征患者发生 AF 的风险是其他患者的 2.3 倍，可能是由于代谢综合征患者的 C- 反应蛋白水平较高。这部分患者术后隐静脉通畅性降低的风险也较高。 治疗代谢综合征的基础是改变生活方式，包括增加运动量、改善饮食和减肥。生活方式的改变可以改善代谢综合征中的各种代谢异常。低碳水化合物饮食可改善高甘油三酯。高蛋白质摄入和多食水果、蔬菜和脱脂奶制品可改善血压。 二、肥胖患者建议术后减肥 肥胖是心血管疾病的一大风险因子，一方面可能间接通过其相关的心血管风险因子（高血压、血脂异常或糖尿病）升高 CAD 风险，另一方面也可能通过升高游离脂肪酸水平和脂肪组织相关激素直接诱导动脉粥样硬化。 那么减肥是不是能改善 CAD 患者的临床结局呢？ 1. 术后体重减轻对临床结局影响不明 目前还没有足够证据支持 CABG 术后体重减轻有何益处。一些回顾性观察研究对 CABG 术后减肥和临床结局之间的联系进行了评估，结果发现 CABG 术后体重减轻的患者临床结局反而较差。但这些研究都没有区分患者是刻意减肥还是非刻意的体重减轻。 患者的体重减轻可能意味着出现了其他并发症，包括心衰、癌症和肺部疾病，或是其他威胁患者生命的疾病。只有一项 CR 环境的研究显示减肥可改善 CAD 患者的临床结局，提示减肥可能对 CAD 患者有益。 不过减肥对血压、糖尿病和脂质管理的益处非常明确，可明显改善患者的体能和生活质量。因此虽然科学证据有限，但对于接受 CABG 的肥胖患者，一般还是建议他们术后进行减肥的。 不过如何长期成功地减肥仍旧是临床的一大难题。 2. 病情稳定患者可考虑外科手术减肥 大多数研究显示，前 6 个月的减肥成果往往在一年后又会反弹回来。药物减肥的选择也很有限，因为 CAD 是多种减肥药物的禁忌症。目前唯一一个长期有效的减肥策略是减肥外科手术。 观察性研究显示，通过外科手术减肥后，患者的心脏代谢参数、生活质量和心脏功能都得到了显著改善。CABG 术后，多数 BMI≥35 kg/m2 的患者都符合外科减肥手术的标准，这部分患者应考虑接受手术达到长期减肥的效果。在近期未发生 MI 且病情稳定的 CAD 患者中，外科减肥手术安全性较好。 通常除了生活方式改变之外，高血压、糖尿病和脂质异常的患者同时还会服用药物进行控制。研究显示，严重肥胖的患者接受外科减肥手术后，代谢综合征的发生率可显著降低。 表 指南建议 三、均衡营养饮食有助于术后恢复 营养状态对 CABG 术后患者的预后有着重要作用。 1. 围手术期营养状态可预测患者预后 检查发现，接近 20% 的患者术前的营养状态较差。围手术期营养不良可预测手术后的不良事件，包括二次手术、术后肾衰竭、通气支持延长、升压药治疗超出 11 天、炎症反应增强、感染、血培养阳性和死亡等。 DiMaria-Ghalili 对 91 名接受 CABG 的患者观察发现，围手术期 BMI 与术后 4-6 周时的 BMI 水平相比发生 5% 的变化。患者自我报告同一时期健康程度下降 13.8%。平均随访 19 个月后，较为年长的患者出院后体重未能恢复至术前水平。此外，体重减轻较多的患者术后更容易再次入院。 2. 控制卡路里摄入的饮食有助于患者术后恢复 van Venrooij 等对 100 名接受心脏手术的连续患者的观察性研究发现，围手术期低蛋白质摄入并不会增加并发症的发病率或延长住院时间，而围手术期高能量饮食会增加患者的术后并发症