第二十九章 老病人手术的麻醉《临床麻醉学》_培训课件.ppt

* （2）呼吸系统 肺功能评估 MVV/预计值 50%~60% 手术安全指标 ＜50% 肺功能低下 ＜30% 手术禁忌症 提示手术可能发生呼吸功能不全 通气储量百分比＜70% FEV1.0/FVC＜60%或50% 屏气试验 ＞30s正常 ＜20s提示肺功能显著不全 吹气试验 ＜3s正常 ＞5s提示阻塞性通气障碍 血气分析 提高和改善呼吸功能 术前戒烟 控制感染 呼吸锻炼 * （3）糖尿病 血糖水平控制 空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L 无酮血症，尿酮阴性 尿糖阴性或弱阳性 术前禁食不要超过8h 术前前1天晚停用口服降糖药而改用胰岛素 术中连续监测血糖随时处理 （4）CNS 帕金森病 限制性通气障碍 阵发性膈肌痉挛 自主神经功能障碍 呼吸道分泌物增加 体位性低血压 避免应用丁酰苯类（氟哌利多）和丙嗪类药物 整个围术期不宜停用治疗帕金森病的药物 * （二）麻醉前用药 慎用麻醉性镇痛药和镇静催眠药 情况差者进入手术室后再用 慎用东莨菪碱和奎己戊醚（容易导致谵妄） * 1、老年病人手术各种麻醉方法 全身麻醉 椎管内麻醉 局部麻醉 适用范围 ①可用于几乎决大多数手术，尤其是全身情况差、心肺功能严重受损及夹杂多种其他疾病的老年病人②可使用于心、脑、胸、及腹部大手术 主要用于下肢及下腹部手术 短小手术、肢体手术颈部甲状腺肿等 优点 ①可有效抑制手术的强烈刺激②便于呼吸管理，保证供氧 ①术中病人保持清醒，有利于术后精神功能的恢复 ②术后肺部并发症及深静脉血栓也较全麻少 在效果满意时全身的生理改变轻微 （三）麻醉处理与选择 * 1、老年病人手术各种麻醉方法 全身麻醉 椎管内麻醉 局部麻醉 缺点 ①老年人对药物反应性的改变，掌握不好易致术后呼吸抑制和中枢神经功能紊乱②对麻醉医生及麻醉器械、麻醉药品有较高要求 ①对循环功能扰乱较大，尤其行高中平面阻滞时。对呼吸有一定的影响 ②由于老年人韧带钙化、椎体肥大或骨质增生。椎管内麻醉穿刺困难 手术稍复杂时，往往止痛不全，手术操作可引起过剧应激反应 注意点 ①老年人术后呼吸系统并发症较多②可能出现体位性低血压 ①局麻药需要量减少②体位改变时易出现体位性低血压 老年人局麻药耐量小，易发生中毒反应。可给予安定类药防止中毒 （四）麻醉处理原则 正确评估重要脏器的功能状态 最大限度改善疾病所致的生理改变 在保证安全和满足手术需要基础上选择对生理功能影响最小的麻醉方法 选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，采用小剂量分次给药，且延长给药间隔时间 诱导期注意维持血流动力学稳定，避免缺氧时间过长 维持期注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量 苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全引起的一系列并发症 * 五、术后常见并发症 老年病人术后死亡最常见的并发症：脓毒症和心肌梗塞 1、呼吸系统功能障碍 常见并发症 呼吸抑制 呼吸道梗阻 返流误吸 感染 呼吸衰竭 双相呼吸抑制(与疼痛刺激消失有关） 术中应用芬太尼，虽然术终作用消失，但回病房后30~45min有可能再出现呼吸抑制 术后SpO2应维持在94％以上，低于92％宜尽早辅助通气或器官插管 严格无菌气管插管，术后充分排痰和应用敏感抗生素，以免发生脓血症 * 2、循环系统功能障碍 血流动力学紊乱 高血压 麻醉浅 缺氧二氧化碳蓄积 疼痛 低血压 血容量不足 低心排 高排低阻 心功能不全 颈静脉怒张 心动过速 呼吸急促 急性肺水肿 心律失常 血压波动致冠脉供血不足 缺氧二氧化碳蓄积 内脏牵拉 * 3、CNS功能障碍 脑血管意外 苏醒延迟 术后一过性反射亢进、兴奋、谵妄 术后认知功能障碍（postoperative cognitive disfunction,POCD) 65岁以上老年人多见 症状 认知功能障碍：记忆受损 对时间、地点甚至人物的辨别力下降 意识水平波动：注意力难以集中，容易走神， 精神活动改变：行为性格改变 睡眠-觉醒循环打断：白天嗜睡，晚上清醒兴奋 可以自行恢复 可能与麻醉药物有关 4、疼痛 术后镇痛首选药物：吗啡或芬太尼 用药途径：PCIA PCEA ? 高龄麻醉的特点 ???（一）高龄并存病及麻醉的危险因素评估 ??? 术前的并存病及病情发展的危险性远较高龄的影响显著。 ???（二）麻醉前准备 1．麻醉前访视及检查? 麻醉前除了常规访视，更要了解并存病的治疗用药及效应。 ??? 2．麻醉监测? 除了常规监测，至少还应监测心电图及脉搏血氧饱和度， 以便及时发现缺氧或心肌缺血改变。对出血较多的大手术还应插导尿管及置中心静脉导管测压，以掌握输血输液量。 ??? （三）麻醉处理原则及选择 ??? 1．局部麻醉? 短时间小手术采用局部麻醉包括