第二十六章 内分泌病人的麻醉_培训课件.ppt

高渗性昏迷 症状与体征 少见。多见于老年（50~70岁）、无糖尿病史或轻度糖尿病患者 诱发因素： 体外循环、感染、严重烧伤、静脉高营养、利尿药、糖 皮质激素、 大量葡萄糖液、大量饮用橘子水等 起病时多饮多尿、恶心呕吐，随后嗜睡、抽搐，昏迷，脱水休克。常常表现为突发性昏迷 无酮症酸中毒 严重高血糖≥33.3mmol/L（600mg/dl），尿糖（++++），但尿酮（-）或（±） 高渗性脱水。血浆渗透压330~460mOsm/L，一般均＞350 mOsm/L 处理 低张盐水 小剂量胰岛素，使血糖降至16.6mmol/L以下 补钾 病例1. 男性，72岁，患右侧甲状腺腺瘤，拟在颈丛阻滞下，行甲状腺次全切除术。病人体廋，颈长，既往有高血压病史六年。正规降压治疗。 一般情况略差。ASA评级2级。 入室病人血压165/85mmHg,HR70次/分钟，无不适，即行右侧颈深丛阻滞+左侧颈浅丛阻滞（0.8%利多卡因0.3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人诉头晕测血压200/105mmHg，HR110次/分。考虑病人紧张，给予咪唑安定2mg,芬太尼50ug，吸氧， 5Min后病人症状无缓解，测血压230/125mmHg，HR130次/分，立即给予硝甘0.5mg,艾司洛尔25mg，持续泵注硝甘0.5-1ug/kg.min面罩吸氧，30min后，病人血压180/95mmHg，HR85次/分逐渐苏醒。 病例2. 女性，24岁，患异位妊娠，失血性贫血，拟在全身麻醉下，行腹腔镜探查术+病侧输卵管切除术。 一般情况差。贫血貌，痛苦面容。ASA评级2级。 6:15入室病人血压130/85mmHg,HR140次/分钟，配血，扩容治疗，7:05后病人血压120/80mmHg,HR125次/分钟，即行全麻插管麻醉下行腹腔镜探查术+病侧输卵管切除术。7:55手术结束，术中输林格1000ml，贺斯500ml，红悬液400ml，血浆400ml.病人腹腔积血2000ml,尿100ml。8:10病人苏醒拔管，8:30回复苏室后诉心慌，胸闷。8:45病人出现粉红色泡沫痰9:30重插管。期间病人血压140-180/85-95mmHg, HR140-170次/分钟. 病例3 男性，45岁，患上腹部肿块，拟在全麻下，行剖腹探查+肿瘤切除术。病人体廋，既往偶有头痛、头晕使，入院测血压偶有145/90mmHg。 一般情况略好。ASA评级1级。 入室病人血压145/80mmHg,HR95次/分钟，无不适，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+肿瘤切除术。在剖腹探查肿瘤时病人血压升至200/115mmHg，HR130次/分。考虑病人麻醉较浅，嘱暂停手术，加深麻醉，血压心率下降，继续探查病人血压升至200/110mmHg，HR120次/分。 病例4. 75岁男性，糖尿病合并左小腿干性坏疽，在硬膜外麻醉下行左大腿下1/4处截肢。 术前病人长时间卧床，ECG：II，III和aVF ST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。 在腰2-3行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，使用1%利多卡因-0.25%地卡因-1：20万肾上腺素5ml，追加10ml，麻醉平面T8。 病例4. 麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时， 病人口唇紫绀，SPO2下降，此时血压降低，收缩压80mmHg，ECG；II ST段明显压低，心率加快。 面罩加压辅助呼吸，SPO2恢复到95%以上；同 时麻黄碱15mg和多巴胺2mg iv，收缩压维持在 100mmHg，随即氯胺酮100mg静脉，行气管插 管，机械通气 。 病例4. 使用血管活性药物维持循环稳定，但心率始终100次/min；同时与病人家属交待病情。 心内科医生协助治疗，12导心电图显示：大面积心肌梗塞。经2h救治，仍难以维持循环稳定，病人家属要求放弃治疗。 事后病人家属介绍，一周前在外院手术室里， 病人因频繁心律失常而放弃手术出院。这是第二次上台手术。 病例4. 有严重血管并发症的糖尿病病人，其潜在全身性血管病变范围广泛和程度严重，特别是可能累及心脏； 病人对循环的波动难以耐受，病人接受麻醉和手术的风险，如何强调也不为过。 病例5. 女性，64岁，65kg，160cm。全身浮肿，乏力2月入院。 向心性肥胖，口腔饱满，舌体肥大，无法窥见 软腭。高血压160~170/90mmHg。 血糖10.5 mmol/L K 1.88~1.99mmol/l, PH 7.55， BE 13.9 mmol/L，ACTH 1250pg/ml（正常值 37）。 CT：左肺占位（11.1*12.5mm）双侧肾上腺增生。 术前诊断异位ACTH瘤。 病