肝胆外科疾病的诊治_培训课件.ppt

图52-20B. 在结构正常处打开肝总管前壁并置入经肝引流管直至胆管下端 图52-20C. 切除狭窄的胆管后行Roux-en-Y近端肝总管空肠吻合并放置经肝硅胶引流管 图52-20D. 完成后的Roux-en-Y肝管空肠吻合 图52-21. 良性或恶性胆道梗阻所致胆管炎患者治愈、失败和复发的比例 恶性梗阻患者治疗效果明显较差 图52-22. 经皮胆道造影——原发性硬化性胆管炎患者肝内胆管弥漫性狭窄 图52-23. 胆总管囊肿分型（Todani改良Alonso-Lej分型） 图52-24. CT扫描——胆囊癌侵犯十二指肠 肿块中可见钙化 图52-25. T2期胆囊癌术后生存率 对比根治性切除（红色）和单纯胆囊切除（蓝色）(P 0.05) 图52-26. 胆管癌分型 肝内型（6%） 肝门周围型（67%） 胆管下端型（27%） 图52-27.肝门部胆管癌Bismuth分型（按解剖部位） 第Ⅰ型（左上）—肿瘤局限于肝总管 第Ⅱ型（右上）—肿瘤侵犯肝管分叉处，未侵犯二级肝管 第Ⅲ型（ IIIa和IIIb，左下）—肿瘤侵犯左或右肝管的二级分支 第IV型（右下）—肿瘤侵犯左右两侧肝管的二级分支 图52-28.ERCP— 肝门部胆管癌侵犯肝总管和右肝管二级分支； 左肝管未显影 图52-29A. 示意图—Bismuth IIIb 型肝门部胆管癌切除术（术前以放置经肝引流管） 图52-29B. 上图—切除左半肝、肝门以及肝门部肿瘤 下图—左半肝以及重建前的右肝管 图52-29C. 左半肝切除后行 Roux-en-Y右肝管空肠吻合（吻合口放置经肝硅胶支撑引流管） 图52-30. 肝门部胆管癌术后存活率— 切缘阴性病例5年存活率明显优于切缘阳性、未切除或姑息置管引流病例 Sabiston Textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice Section 10：Abdomen Biliary Tract 图52-1. 胆道系统解剖及其其与临近结构的关系 图52-2. 左右肝管汇合方式的主要变异： A、典型汇合 B、左肝管（lh）、右肝管前支（ra）和后支（rp）三支分叉共同汇合 C、右肝前、后叶胆管直接汇入肝总管—(C1)右前支、 (C2)右后支 D–F、罕见的肝胆管解剖变异 图52-4. 胰腺癌梗阻性黄疸患者腹部CT扫描。扫描显示肝内外胆管和胰管扩张，提示胆总管下端梗阻 图52-3. 黄疸诊断程序—ERCP、MRCP、PTC 图52-3. 黄疸诊断程序—ERCP、MRCP、PTC 图52-5.胆固醇（cholesterol）、卵磷脂（lecithin）和胆盐（taurocholate）浓度的三角坐标—在实线以下胆固醇形成可溶性微粒；在实线以上胆汁中胆固醇过饱和并沉积形成结晶 图 52-6. 年龄和性别对胆石症发病率的影响——胆囊结石多见于女性并且随年龄增长发病率增加 图52-7. 胆绞痛患者胆囊超声—胆囊多发结石（多发强回声、其后伴有声影） 图52-8A. 急性胆囊炎超声——胆囊壁增厚（ 4.2mm ）、胆囊周围渗出 图52-8B. 上一图同一患者CT 平扫——胆囊胀大、壁增厚、胆囊周围渗出 图52-9. 腹腔镜胆囊切除术Trocar穿刺位置 腹腔镜从脐上10mm穿刺孔置入 其余穿刺点分别位于上腹部、肋缘下锁骨中线和腋前线 图52-10. 抓钳向上牵引胆囊底部和胆囊颈部； 钝性分离肝十二指肠韧带暴露胆囊管 ■ 图52-11. 暴露胆囊三角—清楚显露胆囊管和胆囊动脉汇入胆囊；此处可以安全结扎、切断胆囊管 图52-12. 一旦胆囊管被确认，分别在胆囊管远端和近端用钛夹夹闭并锐性切断胆囊管 图52-13A. 胆囊动脉被切断后通过电凝将胆囊从胆囊床游离切除 图52-13B. 冲洗检查胆囊床 图52-13C. 胆囊自剑突下穿刺孔取出 图52-14A. 开腹胆囊切除术技巧 打开胆囊三角处覆盖的浆膜；辨认胆囊管和胆囊动脉； 在胆囊管预置缝线或导管，防止手术操作过程中胆囊结石进入胆总管 图52-14B. 辨认胆囊动脉并结扎切断 图52-15A. 打开胆囊表面浆膜，将胆囊自胆囊床游离 图52-15B. 胆囊自胆囊床游离后通过胆囊管前壁切口插管至胆总管行胆道造影； 胆道造影完成后移除造影管并结扎胆囊管 图52-16A. 术中胆道造影——胆总管末端多发结石 图52-16B. Fogarty导管取石 图52-17. 腹腔镜胆囊切除诊治流程—胆总管结石高度可疑患者应行术前ERCP；中度可疑患者行MRCP；低度可疑患者行腹腔镜胆囊切除 IOC—intraoperative cholangiography. 图52-18A. 腹腔镜胆总管探查——纤维胆道镜经troc