护理病历熊_培训课件.ppt

记录的主要内容 患者的生命体征变化、病情变化 发生的事件 异常的化验结果、辅助检查 相应的治疗、护理措施、护理效果 护理文书书写的注意事项 自相矛盾的记录不能记（医护记录的矛盾、护士记录的矛盾） 准确记录出入量 一个医院内的护理记录格式必须一致 避免出现引起医疗纠纷的词句 记录时间与记录时间相符 非本院正式的护士、尚未取得执业证的护士的记录必须经本院合法 护理人员审核后签名 发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书、合法灵活的保护 自己的权益 四、特别护理的记录单 记录内容 患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应 记录方法 1、眉栏用蓝钢笔填写 2、用蓝钢笔记录 3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名 5、10小时小结用蓝钢笔，24小时用蓝钢笔。 6、患者出院或死亡后应归入病案保存 一、临床护理文书的作用 1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 一、临床护理文书的作用 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。 一、临床护理文书的作用 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。 一、临床护理文书的作用 6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》）、护理文书管理相关制度（本书第三章）和《临床护理技术规范》的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。 二、临床护理文书书写基本原则 1、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 2、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平 二、临床护理文书书写基本原则 3、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写 二、临床护理文书书写基本原则 4、护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记 5、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 6、健全临床护理文书书写和管理制度 三、临床护理文书书写基本要求 1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 三、临床护理文书书写基本要求 4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名 三、临床护理文书书写基本要求 5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色 6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间 三、临床护理文书书写基本要求 7、实施特殊护理技术前， 有必要时签署患者知情同意书 8、因抢救急危重患者而未及时 书写的记录，有关人员应在抢救 后6小时内及时据实补记 五、病室报告 交班内容 出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年 书写顺序 1、用蓝钢笔填写眉栏各项 2、根据下列顺序按床号先后书写报告