住宅改修が必要な理由書.docVIP

〈基本情報〉　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅改修が必要な理由書　Ｐ１ 利　用　者 被保険者番号 年齢 　歳 生年月日 明治?大正?昭和 年　　月　　日 性別 作　成　者 現地確認日 平成 　年 　月　 日 作成日 平成　 年　 月　 日 所属事業所 被保険者氏名 要介護認定 （該当に〇） 要支援　１?２ □男 □女 事業所番号 介護支援専門員番号 要介護　１?２?３?４?５ 資格（作成者が介護支援専門員でないとき） 住　　　所 氏　　　名 連　絡　先 保険者 確認日 平成 年 月　 日 評価欄 氏　名 〈総合的状況〉 利用者の身体状況 福祉用具の利用状況と　　　　 住宅改修後の想定 改修前 改修後 ●車いす ●特殊寝台 ●床ずれ防止用具 ●体位変換器 ●手すり ●スロープ ●歩行器 ●歩行補助つえ ●認知性老人徘徊感知機器 ●移動用リフト ●腰掛便座 ●特殊尿器 ●入浴補助用具 ●簡易浴槽 ●その他 　　（　　　　　　　　　） 　　（　　　　　　　　　） 　　（　　　　　　　　　） 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□