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供水单位卫生许可证申请
供水单位卫生许可证申请
中华人民共和国卫生监督文书
卫 生 许 可 证 申 请 书
申 请 单 位 成都市XX物业管理有限公司
申 请 日 期 2005年2月18日
中华人民共和国卫生部制
申 请 单 位 成都市XX物业管理有限公司 经 济 性 质 有限责任公司 单 位 负 责 人 XX 法人及法人代表 XXX 单 位 地 址 XX区XX街X号 所属街道办事处 XX街道办事处 电话 8XXXXXXX 邮政编码 610000 职 工 人 数 100人 应 体 检 人 数 3人 固定资产(万元) 200(万元) 使 用 面 积 35000m2 竣工验收认可证书 成规监[2002]第XX号 原卫生许可证号 无 申请许可项目:供水单位(二次供水)
申报材料及保密要求:
编号 材料名称 页数
1、 水泵房二次供水水施图 2页
2、 二次供水卫生管理制度 8页
3、 二次供水卫生设施表 2页
4、 水质监测检验合格报告书 2页
5、 从业人员健康体检和卫生培训合格证明 1页
6、 涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批文复印件 5页
7、 预防性卫生监督审查意见书和竣工验收意见书 2页
8、 法定代表人或负责人身份证明的复印件 1页
9、 工商营业执照复印件或工商核名通知书复印件 1页
卫生设施:
1、18栋、21栋地下1层水箱房采用封闭式机房
2、水箱加盖、加锁。
3、溢水孔、排水口加不锈钢网
4、有8个水泵
主 管 部 门 意 见
同意申办
(公章)
2005 年 2 月 19 日
收 到 申 请 书 日 期
年 月 日
卫生监督人员
经 办 监 督 员 意 见
卫生监督人员
年 月 日
卫 生 监 督 机 构
审 批 许 可 项 目
(公章)
年 月 日
发 证 日 期 及 编 号
年 月 日
编 号
有效期限: 年 月 日至 年 月 日 备注:
填 写 说 明
1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。
2、填写时使用毛笔或钢笔,文字要简练、字迹清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、呈报申请书时,必须提交下列材料:
建设项目设计卫生审查认可书,竣工卫生验收认可书。
设备布局及工艺流程图,原料配方。使用标准,特殊规定品种批准证明,从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
基本卫生设施情况,安全性证明材料,检验设备及人员情况。
卫生监督机构要求申报的其它材料
5、本申请书一式两份。
供水单位卫生许可证复验
卫生许可证复验申请表
申请单位 成都市XX物业管理有限公司
申请日期 2005年5月1日
申请复验单位 成都市XX物业管理有限公司 经济性质 有限责任公司 负责人 XXX 电话 8XXXXXXX 申请单位地址 XX区XX街XX号 所属街道办事处 XX街道办事处 邮政编码 610000 复验类别 二次供水 卫生许可证号 成卫水证字[2005]第1号 复验年限内接受监督次数 X次 接受监测(检验)次数 X次 应体检人数 3人 实体检人数 3人 应调离人数 1人 已调离人数 1人 卫生设施增减及运转情况:
无卫生设施增减,设施运行良好。 新、改、扩建项目:有 无√;
新、改、扩建项目的内容:
生产企业产品备案数: 产品名称: 生产企业新增产品数: 产品名称: 生产工艺有无改变:(有、无
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