糖皮质激素在风湿病中的应用_培训课件.ppt

2013年EULAR关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见 2007年EULAR关于激素治疗风湿病建议 用激素前应考虑副作用,并告知激素应用利弊,应给患者告知书。如需较长时间用,应建“治疗卡”,包括起始日期、剂量及减量和维持方案(证据水平Ⅳ级) 起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素及个体反应而定,就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言,给药时间是较重要因素(Ⅰ~Ⅲ级) 激素治疗前,应评价和治疗合并症及引发的副作用风险,包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、(慢性)感染、血脂异常及合用NSAID等(Ⅳ级) 长期激素治疗者, 应维持最小有效量,在病情缓解后尽可能逐渐减少用量,并定期评价激素应用指征 (Ⅳ级) 治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重、血压、浮肿、心功能、血脂、血(尿)糖及眼压等 (Ⅳ级)  Ann Rheum Dis 2007,66(12)∶1560-67 2007年EULAR关于激素治疗风湿病建议 6. 强的松量≥7.5 mg/d持续超过3个月者,应补钙和VD。根据危险因素如骨密度低等,给予双膦酸盐以减少骨质疏松(Ⅰ级) 7. 激素与NSAID合用者,应适当予胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂或米索前列醇,或换用选择性COX-2抑制剂(Ⅰ级) 8. 激素治疗超过1个月者,如接受手术,须在术前和术后予足量激素替代,防止肾上腺皮质功能不全(Ⅳ级) 9. 除激素常见副作用外,妊娠期用激素对母婴均无不良影响(孕妇Ⅳ级,婴儿Ⅰ~Ⅲ级) 10.用激素的儿童应定期查生长情况,并考虑予生长激素防生长发育不良(Ⅰ级) Ann Rheum Dis 2007,66(12)∶1560-67 一般不使用 活动性消化性溃疡 肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血 新近接受胃肠吻合术 需严格掌握指征 严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等) 严重骨疏松、严重糖尿病、严重高血压 精神病、青光眼 风湿病使用激素注意事项 糖皮质激素在风湿病中的临床应用 针对不同疾病不同的病情采用不同剂量； 病情平稳后应用维持量维持； 因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上腺皮质 功能亢进或不全； ? 逐渐减药,防止反跳； ? 强烈的应激反应-必要时加药； 激素用量过大,不易减撤应及早联合用药(免疫抑制剂)； 低钠、高钾饮食,补蛋白质； ? VitD 及补钙； 防感染； 可借鉴其他学科的经验应用糖皮质激素。 谢 谢！ 北京大学第三医院风湿免疫科 糖皮质激素在风湿病中的应用 风湿病学概念 研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾病的一门临床学科 主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍 弥漫性结缔组织病 与脊柱炎相关的关节炎 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病 风湿性疾病的分类 糖皮质激素的主要作用 免疫抑制作用 抗炎作用 抗毒作用 抗休克作用 对风湿病的主要作用 糖皮质激素在风湿病中的应用 1949年Hench首次用激素治疗RA 1950年获诺贝尔 生物医学奖 风湿病应用非常广泛 可用激素的风湿病或症状 弥漫性结缔组织病活动期 自身免疫介导的多脏器损害 可用激素的风湿病 弥漫性结缔组织病活动期 系统性红斑狼疮 皮肌炎/多肌炎 系统性血管炎 混合性结缔组织病 干燥综合征 风湿性多肌痛 复发性多软骨炎 成人Still病 类风湿关节炎 应使用激素的风湿症状 自身免疫介导的多脏器损害 关节炎和肌炎 血管炎症 眼色素膜炎 软骨炎 浆膜炎 心肌炎 肾炎 间质性肺炎 无菌性脑膜炎 中枢和外周神经炎 免疫性血细胞减少 风湿病使用激素的剂量选择 剂量取决于威胁生命或器官的情况 小量 7.5mg/d 维持治疗 中量 7.5~30mg/d 症状较轻 大量 30mg/d 病情较重,活动期 冲击量 250mg/d 病情危重 严重水肿:胃肠道水肿影响吸收,静脉用药 大剂量糖皮质激素冲击疗法 短期内(3-5天)大剂量(每日10~20mg/kg或500-1000mg)静脉甲强龙迅速控制病情 1970年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于SLE或血管炎严重并发症 不良反应：面部潮红和心血管副作用 (心悸，心律异常，舒张压增高)最多，低白蛋白血症者发生严重感染风险大 常见风湿病激素应用情况 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 干燥综合征 抗磷脂综合征 系统性硬化症 多发性肌炎／皮肌炎 血管炎等 系统性红斑狼疮 小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药）无法耐受或不足以控制疾病活动的